H. M. Дмитриева и В. А. Лебедева. «Детский санаторий»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
Основным медицинским документом детского санатория является история болезни, которая ведется на каждого ребенка во время его пребывания в санатории. Правильное ведение историй болезни имеет большое значение в любом лечебном учреждении. Недаром крупнейший отечественный клиницист М. П. Кончаловский считал, что история болезни должна быть научным документом, отражающим всю работу, проделанную над больным, и что большинство врачебных ошибок порождается невнимательным, небрежным ведением историй болезни. В условиях санатория история болезни имеет не меньшее значение, чем в больнице и клинике.
Детской санаторной секцией Ученого совета Министерства здравоохранения разработана типовая схема истории болезни детского общетерапевтического санатория. Все включенные в нее разделы и вопросы являются общими для детского санатория любого медицинского профиля. В санаториях различного медицинского профиля следует добавлять к ней вопросы, которые необходимо осветить при данных заболеваниях. Первый раздел истории болезни, так называемая паспортная часть, во всех случаях остается неизменным. Далее идет раздел, заполняемый дежурным врачом при приеме поступающего ребенка. В него входит анамнез, данные подробного профилактического и краткого клинического осмотра ребенка.
Цель этого первичного осмотра, — во-первых, установить, нет ли каких-либо патологических явлений, подозрительных на инфекционное заболевание, и если таковые окажутся, то немедленно изолировать ребенка; во-вторых, назначить ребенку на первый день его пребывания в санатории (т. е. до того, как он будет осмотрен лечащим врачом) режим и питание, а если надо, то и лечение, и направить его в соответствующее отделение и палату.
Если ребенка привезли из другой местности и родители не смогут встретиться с лечащим врачом, то дежурный врач собирает анамнез не только общего характера, но и возможно более подробные сведения по дополнительной схеме, разработанной в соответствии с профилем данного санатория. Данные осмотра дежурный врач записывает в историю болезни, четко отмечая состояние кожи, слизистых оболочек, носоглотки, температуру тела и пр. Свои записи дежурный врач подписывает и ставит дату и час приема ребенка. Это практически важно, потому что ликвидирует обезличку, и в дальнейшем не приходится по почерку догадываться, кто из врачей принимал ребенка.
Если родители живут недалеко и имеют возможность посетить в ближайшие дни лечащего врача, то он сам собирает подробный анамнез о жизни и развитии ребенка, о начале и течении данного заболевания и т. п. Все эти сведения необходимы врачу, чтобы иметь полное представление не только о заболевании ребенка, но и о том, что собой представляет данный ребенок. Корифеи русской медицины Г. А. Захарьин и А. А. Остроумов уже полвека назад указывали, что врач должен располагать исчерпывающими сведениями о своем больном. B свете учения И. П. Павлова о единстве организма и внешней среды, о ее влиянии на возникновение болезней обязательность таких сведений для правильного подхода к каждому больному ребенку и для полноценного лечения становится совершенно очевидной.
Следующий раздел истории болезни содержит сведения, характеризующие общее состояние ребенка в настоящее время: самочувствие, настроение, сон, аппетит, трудоспособность; наличие или отсутствие головных болей, головокружений и других жалоб. Далее следуют данные подробного клинического обследования ребенка. В каждой графе должна быть сделана ясная конкретная запись о состоянии того или иного органа, даже если в нем не отмечается каких-либо патологических отклонений. Ограничиваться в этих случаях словом «норма» не следует, потому что необходимость сделать точную запись заставляет врача более внимательно проводить обследование и тем предостерегает от ошибки.
Данные антропометрических измерений, лабораторных анализов, рентгенологических и других обследований, как первичных, так и повторных, обязательно вписываются в историю болезни (а не прикладываются к ней отдельными листочками). Удобнее всего отображать эти данные в виде таблиц, как это и предусмотрено в типовой схеме. Это дает возможность врачу легче следить за их динамикой, чем если они разбросаны по всему дневнику истории болезни. Подлинники анализов и протоколов обследований каждого ребенка лучше всего хранить в специальных конвертах.
Если большинство врачей детских санаториев данные первичного клинического обследования записывают в истории болезни хорошо, то, к сожалению, часто этого нельзя оказать о ведении ими дневника истории болезни. В дневнике должны быть записаны результаты каждого планового осмотра ребенка. Следовательно, такие записи должны быть сделаны через каждые 5, 7 или 10 дней. Требовать от врача (за исключением отдельных случаев) более частых плановых записей излишне. Но запись в дневнике не должна сводиться к слову «idem», «состояние без перемен» и т. п. Каждая запись должна коротко, но конкретно отражать состояние ребенка — самочувствие, настроение, поведение, жалобы, внешний вид, объективные данные со стороны тех органов, в которых имеются патологические отклонения. Дневник надо писать так, чтобы сам лечащий врач, главный врач, консультант, читая записи, ясно видели, как протекает заболевание ребенка, наступает ли улучшение, в чем оно выражается. Один раз в месяц делается более подробная запись — этапный эпикриз, подытоживающая полученное ребенком за истекший месяц лечение и происшедшие в его состоянии сдвиги.
Помимо таких плановых записей, врач обязан записывать в дневнике и данные всех осмотров, которые он провел по жалобе ребенка на недомогание или по какому-либо другому поводу. Если у ребенка произошло обострение заболевания или он находится в изоляторе, то записи в дневнике следует делать ежедневно.
Все консультации подробно записываются в дневник истории болезни и обязательно подписываются проводившим их лицом (консультантом, главным врачом, заведующим медицинской частью). Так же подробно записывается решение внутрисанаторной врачебной комиссии о продлении срока лечения в санатории или о том, что ребенка уже можно выписывать; решение комиссии подписывается главным врачом (председатель комиссии) и врачами, принимавшими участие в комиссии. Данные термометрии ежедневно вписываются в дневник истории болезни (обычно переписываются ночной дежурной сестрой из тетради для записей измерения температуры). Если у ребенка бывает субфебрильная температура, то на него обязательно заводится температурный лист.
В специализированных санаториях, где дети являются клиническими больными, желательно вести на каждого ребенка не простой температурный лист, а клинический лист с графическими кривыми, отображающими динамику течения заболевания и всех применяемых методов лечения. На таком листе видна вся картина болезни, поэтому нет необходимости просматривать все страницы истории болезни. Нередко врачи недостаточно четко ведут тот раздел дневника, который содержит сделанные ребенку назначения. В этом разделе должно быть записано все, что назначается ребенку: режим, питание, процедуры, лекарства и т. д. Каждое назначение должно быть сделано не вообще, а совершенно конкретно. Между тем нередко приходится встречать записи назначений такого характера: «хвойные ванны» — без указания, сколько таких ванн должен принять ребенок, через какие промежутки, какой температуры и продолжительности; «диета» — без указания, какая именно; «пирамидон» — без указания, в какой дозе, по скольку раз в день. Особенно часто приходится сталкиваться с тем, что отсутствуют записи об отмене назначенного лечения. Такие указания даются сестре во время обхода устно, и это нередко ведет к недоразумениям: ребенок продолжает получать то лечение, в котором уже не нуждается.
Проведя перед выпиской ребенка заключительное обследование, врач подробно записывает эти данные в дневник. История болезни заканчивается эпикризом. Врач должен уметь так составить эпикриз, чтобы он, не будучи чрезмерно растянутым ненужными подробностями, в то же время полностью отражал все сдвиги, происшедшие в состоянии ребенка за время пребывания в санатории. В конце эпикриза дается общая оценка результатов лечения: выписан здоровым, со значительным улучшением, с улучшением, без перемен, с ухудшением. Должно быть возможно более конкретно установлено, какие показатели входят в каждое из этих понятий, с тем чтобы все врачи санатория подходили к такой оценке объективно.
Вслед за врачебным эпикризом в историю болезни заведующим педагогической частью вписывается эпикриз педагогический, далее вписывается краткое содержание тех советов, которые будут даны врачом и педагогом родителям ребенка. Законченная и подписанная лечащим врачом история болезни в день отъезда ребенка передается на просмотр главному врачу, после чего подписанная главным врачом сдается в архив санатория. Конечно, главный врач не имеет возможности просматривать все истории болезни, но выборочный просмотр нескольких из них из разных отделений необходим. Выявленные недочеты должны быть поставлены на обсуждение ближайшей врачебной конференции санатория.
Должного внимания со стороны лечащих врачей требуют и записи в том документе, который при выписке выдается родителям ребенка. В курортных санаториях таким документом является санаторная книжка, в местных санаториях — справка. В них кратко должно быть указано основное содержание эпикриза, что необходимо для того врача, под наблюдение которого ребенок постулит, «вернувшись домой.
Большое значение в этих документах имеют и записи, содержащие указания родителям о дальнейших мероприятиях в отношении ребенка. Эти записи часто делаются небрежно, в общих, ничего не говорящих формулировках, вроде таких: «соблюдать режим», «правильно питаться», «спорт разрешается осторожный» и т. п. Каков должен быть этот режим, в чем должно состоять правильное питание, что значит «осторожный» спорт — родителям остается неизвестным. Записи должны быть особенно подробны, если ребенка из санатория забирают не родители, и врач лишен возможности лично подробно поговорить с ними и дать им необходимые советы. Существенное значение имеет указание врача о том, где и в каких условиях ребенку лучше всего провести летние каникулы. Кроме основного медицинского документа (истории болезни), каждому ординатору можно рекомендовать иметь в своем кабинете некоторые таблицы и списки, которые помогают ему быстрее ориентироваться в текущей работе и получать необходимые сведения.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
