Современные представления о патогенезе и клинических формах туберкулеза легких
В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
Лечение больных туберкулезом должно основываться на современных представлениях о возникновении и течении данного заболевания. Это тем более важно, что патогенез туберкулеза сложен, его клинические проявления многообразны, а терапевтические мероприятия, правильно и своевременно примененные, могут быть высокоэффективными.
В части случаев заболевание развивается непосредственно после первичного заражения туберкулезными микобактериями. Такое явление обычно наблюдается у детей, у части подростков и сравнительно реже у взрослых. При этом в результате сочетания и смены местных альтеративных, эксудативных и продуктивных реакций в отдельных или различных органах возникают специфические туберкулезные изменения. Одновременно на почве резко повышенной чувствительности и гиперергического состояния организма образуются параспецифические реакции воспалительного и дистрофического характера в виде аллергических васкулитов, ревматоидных гранул и т. д. Тяжесть, распространенность и динамика этих тканевых изменений зависят от реактивности организма, степени его природной устойчивости и приобретенного после профилактической вакцинации иммунитета, условий жизни, труда и быта, а также от массивности инфекции и вирулентности возбудителя.
Клиническим выражением общих функциональных расстройств, иммунологических сдвигов и патоморфологических процессов являются различные формы первичного туберкулеза. При незначительных специфических изменениях во внутренних органах, главным образом в лимфатическом аппарате, возникает картина туберкулезной интоксикации. Такое состояние, когда заболевание протекает с незначительными общими расстройствами в виде быстрой утомляемости, повышенной раздражительности или вялости, непостоянного повышения температуры до 37,5°, называют интоксикацией первой степени (J1). При более выраженных функциональных нарушениях, резко пониженном аппетите, значительном отставании в весе, ухудшении состава крови и повышении температуры более 37,5° говорят об интоксикации второй степени (J2).
Перечисленные признаки появляются вскоре после первичного заражения туберкулезными микобактериями (ранняя интоксикация); процесс может иметь длительное течение (хроническая туберкулезная интоксикация, как ее определил А. А. Кисель). И та, и другая форма процесса встречается преимущественно у детей дошкольного и среднего школьного возраста и значительно реже — у старших школьников, подростков и взрослых.
Часто заболевание протекает по типу первичного комплекса. Его клиника характеризуется в одних случаях незначительными симптомами интоксикации, в других, наоборот, — острым началом, высокой температурой; оно протекает под видом гриппа, крупозной пневмонии или брюшного тифа. При этом определяется специфическая ацинозная, лобулярная или долевая пневмония, поражение лимфатических сосудов (лимфангит), воспаление и творожистый некроз регионарных лимфатических узлов.
Если в процесс вовлекается та или иная группа внутригрудных лимфатических узлов, а признаки специфического поражения легких и других органов отсутствуют или их не удается установить при клинико-рентгенологическом исследовании, то диагностируют бронхоаденит. При этом симптомы интоксикации различно выражены: они то незначительны, то напоминают синдром острого инфекционного заболевания, в частности брюшного тифа. Такое явление наблюдается чаще при опухолевидном и массивном инфильтративном бронхоадените, в особенности в раннем детском возрасте.
Во многих случаях первичного туберкулеза происходит гематогенное рассеивание инфекции в организме. Оно может наступить в результате как непосредственного первичного заражения, так и в результате распространения туберкулезных микобактерий из первичного комплекса, главным образом из лимфатических узлов. Диапазон развивающихся при этом функциональных нарушений и морфологических изменений чрезвычайно велик. Нередко образовавшиеся вследствие бациллемии отдельные очажки в различных органах (в костях, почках, надпочечниках, легких и т. д.) остаются в скрытом состоянии или подвергаются обратному развитию. Но при недостаточной иммунобиологической устойчивости может возникнуть заболевание организма с проявлениями преимущественно в тех или иных органах.
Иногда, главным образом у детей раннего возраста, формируются множественные бугорки во всех внутренних органах. Тогда определяется клинически картина генерализованного острого милиарного туберкулеза, протекающего с высокой гектической или монотермической лихорадкой, одышкой, цианозом, а нередко и менингеальным синдромом.
Первичный туберкулез может протекать также в виде плеврита, перитонита, перикардита или полисерозита. Ему сопутствуют, кроме того, узловатая эритема и фликтенулезный кератоконъюнктивит как проявления параспецифических реакций. При длительном течении процесса, связанного главным образом с поражением лимфатического аппарата, определяется симптомокомплекс так называемого хронически текущего первичного туберкулеза.
При всем многообразии этих клинических форм обращает на себя внимание их общая тенденция к длительному волнообразному течению, лимфо-гематогенному диссеминированию при явлениях гиперсенсибилизации всего организма. Своеобразные черты первичного туберкулеза обусловлены многими причинами, в частности ограниченным или обширным поражением лимфатического аппарата и дисфункцией нервной системы.
Однако благодаря природной устойчивости организма человека и иммунитету, приобретаемому в результате проводимой теперь массовой профилактической вакцинации, первичное заражение лишь у немногих вызывает клинически выраженные и прогрессирующие формы заболевания. В большинстве случаев инфекция протекает малосимптомно. О ней свидетельствуют положительные реакции на туберкулин, а в дальнейшем отдельные или даже рассеянные постепенно инкапсулирующиеся омелотворенные или окостеневшие очажки и рубцы, обнаруживаемые главным образом в легких, в бронхиальных лимфатических узлах и костях. Длительно, часто в течение всей жизни человека, эти патоморфологические изменения остаются в скрытом состоянии, не нарушая здоровья. Но под влиянием различных неблагоприятных факторов процесс может обостриться. Находящиеся в очагах микобактерии размножаются и распространяются лимфогенным, гематогенным, бронхогенным или контактным путем.
Так, спустя длительное время после первичного заражения и периода полного благополучия возникает вторичный туберкулез — клинически хотя и новый, но патогенетически в сущности рецидивирующий процесс. этому способствуют недостаточное или неполноценное питание, в особенности ограничение белков и витаминов, перенапряжение нервной системы, глубокие нарушения обмена веществ (диабет), тяжелый вирусный грипп, профессиональные запыления легких, чрезмерное облучение солнцем, травма и др.
Заболевание может также развиться под влиянием массивной экзогенной суперинфекции при частом или длительном повторном заражении туберкулезными бактериями в результате контакта с бациллярным больным в семье, в школе, на производстве, в особенности при пониженной сопротивляемости организма. Возникая тем или иным путем, вторичный туберкулез развивается на фоне хотя и ослабленного, но относительно активного иммунитета, приобретенного в прошлом. В связи с этим заболевание протекает большей частью хронически при отсутствии резко повышенной чувствительности организма. В таких случаях редко наблюдаются бурные гиперергические или параспецифические реакции, в процесс обычно не вовлекаются лимфатические узлы.
Чаще всего поражаются легкие, причем большей частью, как показывают многочисленные клинико-рентгенологические наблюдения над взрослыми людьми, заболевание начинается как очаговый туберкулез. В таких случаях не отмечается резко выраженных функциональных расстройств и физикальных изменений в легких. В скудной мокроте только при тщательном и часто многократном исследовании находят небольшое количество туберкулезных микобактерии. Рентгенологически, главным образом в подключичных пространствах, в верхушках легких и реже в других отделах обнаруживаются изолированные или сливающиеся друг с другом мягкие или более плотные очажки средней величины. Процесс может самостоятельно затихать, но чаще имеет наклонность к прогрессированию (в 70,5%, по наблюдениям Г. Р. Рубинштейна и И. Е. Кочновой). Между тем при рациональном лечении исход очагового туберкулеза обычно благоприятен.
Значительная роль в клинике вторичного туберкулеза легких принадлежит инфильтративным формам. В патогенетическом отношении они часто связаны с предшествующими очаговыми и интерстициальными изменениями в легких. На этом фоне в результате перифокального воспаления образуются крупные очаги специфической лобулярной или лобарной пневмонии. Инфильтрат — проявление гиперергической реакции в легком с частым конечным исходом в казеозный распад с разжижением и секвестрацией творожистых масс и образованием каверны.
Особенно бурно протекает процесс при казеозной пневмонии, которую можно рассматривать как своеобразную разновидность инфильтративно-пневмонического туберкулеза, развивающегося при явлениях резко повышенной чувствительности и недостаточной сопротивляемости организма. Клиника инфильтративного туберкулеза легких характеризуется острым началом и на первых порах напоминает гриппозную или крупозную пневмонию. Иногда первым признаком заболевания является кровохарканье или обильное легочное кровотечение.
Только в части случаев заболевание не сопровождается выраженной интоксикацией и спонтанно затихает. Между тем творожистая пневмония представляет собой острое, весьма тяжелое и обычно быстро прогрессирующее заболевание, протекающее в виде так называемой скоротечной легочной чахотки.
Сложен патогенез и многообразны проявления гематогенно-диссеминированного туберкулеза. В эту группу входят в сущности единые по своему происхождению, но различные по своей протяженности, морфологическому субстрату и характеру течения формы вторичного туберкулеза легких. Их возникновение связано с туберкулезной бациллемией, источником которой являются обострившиеся или малоактивные специфические очаги в легких, в лимфатических узлах или в других органах. Развитию болезни способствует дисфункция нервной и эндокринной системы, повышение чувствительности и гиперергическое состояние организма, вызванное вирусной инфекцией, гипо- и авитаминозом, длительным повторным инфицированием и т. д. В зависимости от общего состояния организма, массивности и повторности гематогенной инвазии туберкулезных микобактерий процесс приобретает характер острого септического заболевания — так называемого тифобациллеза [Ландузи (Landouzy)], общего милиарного или подострого и хронически рассеянного туберкулеза легких.
При ограниченной диссеминации функциональные расстройства часто незначительны и имеют тенденцию к затиханию. Между тем при подостром и распространенном процессе, а тем более при остром милиарном туберкулезе они резко выражены и обычно прогрессируют. При хроническом течении болезни в результате диффузного склероза, перибронхита и эмфиземы развивается одышка, цианоз, нарушается функция сердечнососудистой системы. Состояние больных ухудшается, если присоединяются специфические поражения гортани, костно-суставного аппарата, мочеполовых органов, а в особенности центральной нервной системы, что нередко наблюдается при гематогенном туберкулезе. Однако под влиянием различных методов лечения, и в первую очередь химиотерапевтических средств, даже при острых и подострых формах процесса довольно быстро восстанавливается физиологическое состояние организма, устраняются функциональные расстройства, полностью или частично рассасываются или рубцуются милиарные бугорки и более крупные очаги.
Прогноз ухудшается при образовании единичных, а тем более множественных полостей распада, когда возникает угроза развития хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Эта форма — конечная фаза не только диссеминированного, но и очагового и инфильтративного туберкулеза легких. Она протекает длительно, волнообразно. При обострении в результате бронхогенного распространения туберкулезных микобактерий формируются новые очаги в различных отделах легочной ткани. По мере прогрессирования процесса утрачивается трудоспособность, нарушается обмен веществ, возникают дистрофические изменения в различных внутренних органах. Значительно ухудшается состояние после присоединения туберкулеза гортани и кишечника.
Если энергичными лечебными мероприятиями и прежде всего тем или иным хирургическим вмешательством не удается приостановить продвижение процесса, то развивается клиническая картина необратимой хронической легочной чахотки. В результате поздней гематогенной диссеминации туберкулезных микобактерий из вторичных очагов в легких, лимфатических узлов или других органов у взрослых иногда развивается вторичный костный туберкулез. Возможно, кроме того, обострение латентных очагов в костном мозгу.
Для характеристики туберкулезного процесса наряду с формой имеют большое значение фаза его развития и состояние компенсации организма больного. Клиническое течение туберкулеза отличается, как указывалось выше, волнообразным характером. В большинстве случаев он протекает в виде ряда отдельных вспышек, сменяемых периодами затишья, нередко весьма длительными.
В периоды обострения процесса возникают новые очаги в легких и в других органах (лимфо-гематогенные или бронхогенные диссеминации), слияние очагов, развитие перифокально-воспалительных изменений, распад. Во время интервалов между вспышками отмечается рассасывание перифокальных воспалительных изменений, а нередко и полное рассасывание свежих очагов или уплотнение их, закрытие каверн. Одновременно изменяется и функциональное состояние всего организма и отдельных его систем, а также обмен веществ. Периоды обострения, например, характеризуются повышенной чувствительностью, нарушениями окислительно-восстановительных процессов. В периоды затихания вспышки происходит их нормализация.
Функциональное состояние организма больного туберкулезом характеризуется степенью компенсации процесса. Различают: а) компенсированные формы болезни, отличающиеся нормальной температурой, отсутствием выраженных функциональных расстройств и сохранением трудоспособности; б) субкомпенсированные процессы, характеризующиеся субфебрильной температурой, понижением трудоспособности и нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и других органов; в) декомпенсированный туберкулез, протекающий при явлениях резко выраженной интоксикации, сопровождающейся высокой температурой, профузными потами, ознобами, похуданием, общей слабостью, потерей трудоспособности.
Таковы в общих чертах сложный патогенез туберкулеза и многообразная клиника его, получившие, хотя и неполное, отражение в приводимой ниже номенклатуре, принятой V Всесоюзным съездом фтизиатров в 1948 г.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
