Функциональные нарушения и хронические воспалительные заболевания тонких и толстых кишок (энтеро-колопатии, энтериты, энтероколиты, колиты)
В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
Мы объединили в одном разделе изложение функциональных и воспалительных заболеваний кишечника по ряду причин. Во-первых, в генезе воспалительных процессов нередко существенную роль играют функциональные нарушения кишечника. Во-вторых, характер функциональных нарушений (но не течение и не клиническая картина в целом) при обеих категориях процессов сходен, что диктует применение до известной степени однородных терапевтических мероприятий. В-третьих, в ряде случаев на определенном отрезке времени довольно трудно разграничить разбираемые процессы.
Для того чтобы полнее представить себе этиологию, патогенез и причинную (а также патогенетическую) терапию энтероколитов и колитов, необходимо остановиться вкратце на генезе важнейших функциональных нарушений кишечника — запоров и поносов.
Происхождение запоров функционального характера. Можно выделить несколько разновидностей запоров, обусловленных нарушением деятельности нервно-мышечного аппарата кишечника (сюда не входят запоры, зависящие от анатомических процессов в кишечнике, — колиты, стенозы разного происхождения, опухоли и пр.):
1) алиментарный запор, связанный с недостаточным введением пищевых ингредиентов, механически и химически стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника, а также на почве гиповитаминоза (В1, С и др.) и белковой недостаточности;
2) невроз кишечника дискинетический (см. выше);
3) рефлекторные запоры на почве рефлекса из кишечника и висцеро-висцеральных рефлексов из органов брюшной полости (глистная инвазия, холецистит и желчнокаменная болезнь, пиелит, камни почек и мочеточников, язвенная болезнь, заболевание женских половых органов, предстательной железы, забрюшинных желез, слипчивые процессы брюшины и пр.);
4) запоры на почве нарушения акта дефекации;
5) функциональные и органические заболевания нервной системы (не коркового происхождения) — инфекционно-токсические, травматические и механические повреждения нервной системы (в частности, контузия головного мозга, слипчивый процесс в средостении с вовлечением вегетативных волокон), сухотка спинного мозга, миелит и др.;
6) запоры на почве понижения тонуса нервно-мышечного аппарата кишечника; сюда входит семейно-конституциональная и приобретенная гипотония кишечника, мегасигма, -значительно реже долихосигма;
7) запоры на почве поражения гормональной системы, понижения функции щитовидной железы, заболевания гипофиза, возможно, яичников и др.;
8) запоры на почве спастической реакции гладкой мускулатуры кишечника как выражение аллергического состояния организма;
9) запоры на почве интоксикации профессиональной, бытовой и значительно реже эндогенной; сюда относится главным образом интоксикация свинцом, никотином, заболевания, протекающие с недостаточностью функции почек.
Происхождение поносов функционального характера. Детальное клинико-физиологическое изучение различных функций кишечника при поносах разного происхождения указывает, что наибольшее значение в происхождении поносов имеет усиление моторно-эвакуаторной и секреторной функции кишечника, далее — замедление эвакуаторной функции толстого кишечника, ведущее за собой явление стаза с последующей транссудацией или эксудацией (ложные или парадоксальные поносы). Первичное нарушение всасывания как причина диарей обычно не имеет места (за исключением случаев поражения кро веносных и лимфатических сосудов при амилоидозе и туберкулезе).
На возможность возникновения поносов на почве обильного выделения жидкого содержимого в просвет кишечника указывает наличие при некоторых формах поносов нормального количества хорошо переваренных элементов пищи, увеличенного количества жидкости, увеличенного количества ферментов, хлоридов и белка. Хлориды обычно очень легко всасываются, поэтому увеличение их количества говорит в пользу транссудации (Ури-Ичу), а увеличенное количество белка — в пользу эксудации в просвет кишечника.
Выделяют несколько разновидностей хронических или рецидивирующих поносов, обусловленных функциональным нарушением кишечника, чаще всего его моторно-эвакуаторной и секреторной функции (сюда не входят поносы, обусловленные анатомическими процессами в кишечнике,— энтероколиты, колиты, язвенные процессы в кишках, стенозы разного происхождения и пр.):
1) неврозы кишечника (см. выше);
2) рефлекторные поносы на почве патологических рефлексов из кишечника (паразитарная и глистная инвазия) или реже из других органов и частей туловища (висцеро-висцеральные рефлексы при охлаждении);
3) реактивные поносы на почве кишечного стаза функционального происхождения;
4) бродильный понос;
5) поносы на почве аллергического состояния или идиосинкразии к той или иной пище;
6) поносы инфекционно-токсические (при туберкулезе, малярии и др.);
7) поносы эндокринные (гипертиреоз, недостаточность надпочечников);
8) поносы на почве интоксикации профессиональной или реже эндогенной; сюда относятся хронические отравления мышьяком, ртутью и поносы при недостаточности почек.
Следует остановиться на рассмотрении вопросов о генезе так называемых бродильных и гнилостных поносов, описанных впервые А. Шмидтом (A.Schmidt). До сих пор остается неясным происхождение бродильных поносов. А. Шмидт считал, что это самостоятельное заболевание, при котором кишечник потерял способность переваривать растительную клетчатку (гемицеллюлозу), хотя в кале имеется достаточное количество диастазы. Последняя не может переваривать крахмал, заключенный в целлюлозу.
К. Норден считал, что в зависимости от характера питательной среды в кишечнике, в зависимости от преобладания бродильных или гнилостных микробов развивается то брожение, то гниение. Вместе с тем он полагал, что у больных с бродильной диспепсией повышена восприимчивость слизистой оболочки кишечника к раздражающему действию продуктов брожения, возможно, конституционального происхождения.
Бродильная диспепсия может явиться следствием понижения секреторной функции желудка. Клинические наблюдения показывают, кроме того, что некоторые лица уже с детства или с юных лет отрицательно реагируют на растительную клетчатку и значительное количество углеводов при обильном развитии бродильной флоры (кокки и палочки с зернистостью, окрашиваемые йодом в фиолетовый цвет, разные виды лептотрикс, дрожжевые грибки, сарцины, кишечная палочка и др.).
Гнилостные поносы являются следствием многообразных причин в основном органического происхождения, способствующих развитию гнилостной флоры (В. proteus, В. liquefaciens и др.). Сюда относится ахилия, хронический энтероколит при затруднении продвижения кишечного содержимого, при некоторых инфекционных кишечных процессах и, наконец, при бродильной диспепсии в ответ на раздражение кишечника органическими кислотами, газами и пр.
Диагноз нарушений кишечника функционального происхождения (функциональные запоры, функциональные поносы разного происхождения) устанавливается, во-первых, на основании данных анамнеза во-вторых, на основании копрологического, рентгенологического и вообще всего клинического исследования и, в-третьих, на основании отсутствия данных, говорящих о наличии воспалительного процесса по тракту тонких и толстых кишок. Копрологическое и рентгенологическое исследования в таких случаях дают чаще всего указание на изменение моторной и эвакуаторной функции кишечника, реже — на усиление его секреторной функции.
Критерии диагностики и особенности клиники различных форм воспалительных процессов кишечника. Определение критериев уточненной диагностики воспалительных процессов и функциональных нарушений кишечника имеет весьма существенное значение для курортного лечения: для отбора, для характера назначений и для учета результатов. Наличие, например, энтеропатии или энтерита или тифлоколита с явлениями ускоренной эвакуации по тракту пораженных отделов кишечника служит противопоказанием для применения минеральных вод; при язвенном или дизентерийном колите противопоказано вообще всякое курортное лечение и т. д.
Клиническая картина при поражениях кишечника и характер лечения зависят в основном от следующих основных моментов: 1) от характера функциональных нарушений, а последнее в свою очередь — от локализации поражения и особенностей реакции организма; 2) от наличия или отсутствия анатомического субстрата (воспаление или функциональное нарушение без воспаления) и от особенностей этого субстрата — поверхностное воспаление, инфильтративйое или язвенный процесс; 3) от этиологического фактора; 4) от отсутствия или наличия осложнений или сопутствующих заболеваний.
Конечно, понятна известная относительность этих основных положений. Так, при левостороннем колите очень часто наблюдаются послабления (поносы или фракционированная дефекация), но надо иметь в виду, что слабо выраженная форма страдания может этих явлений не давать.
Следует учитывать, что сходные функциональные реакции кишечника могут иметь место при различных этиологических и анатомических формах заболевания. Хроническая дизентерия протекает часто в виде рецидивирующего инфекционного колита с геморрагическими явлениями, но аналогично могут протекать колиты и другой этиологии. Однако нередко и дизентерия проявляется атипично в форме банального воспалительного процесса (как вначале, в остром периоде, так и в хронической стадии, а также при наличии рецидивов).
Клиническая картина заболевания, в частности тяжесть заболевания, не всегда соответствует характеру и глубине анатомического субстрата: наблюдаются больные колитом с небольшими анатомическими изменениями и выраженными функциональными нарушениями и наоборот. Несмотря на все это, следует признать, что высказанные основные положения для более или менее типичных случаев сохраняют свое значение. Диагноз воспалительного процесса в толстых кишках базируется на ряде клинических данных.
1. Наличие в анамнезе этиологических моментов; среди последних чаще всего наблюдаются дизентерийная инфекция, постинфекционные нарушения функции толстых кишок, паразитарная инвазия, гастроэнтерит, а также нарушения функции кишечника на почве алиментарного стаза, рефлекторных нарушений (из аппендикса, женских половых органов и др.) и невроза кишок.
2. Часто наблюдается нарушение функции кишечника в виде запоров, поносов или смены того и другого; следует иметь в виду, что хотя стул может быть нормальным, ежедневным, это не означает, что моторно-эвакуаторная функция нормальна, рентгенологически может выявиться кишечный стаз или другие нарушения моторной функции.
3. Больные жалуются на вздутие, газообразование и боли в разных местах живота или локализованные (реже — в подложечной области, чаще — в правой или левой половине живота или в зоне поперечноободочной кишки); боли обычно облегчаются после опорожнения кишечника и отхождения газов и реже усиливаются после стула и после еды (вскоре или в разное время).
4. При физикальном исследовании можно обнаружить вздутие и болезненность по ходу толстых кишок, явления выраженного спазма, кишечного стаза или жидкое содержимое в левом отделе кишечника.
5. В кале обнаруживаются воспалительные элементы — наличие в слизи большого количества десквамированного эпителия, лейкоцитов, иногда крови; положительная реакция на растворимый белок (увеличенное количество нуклеоальбуминов, реакция Трибуле — «осветление сулемой»). Нередко наблюдается усиление гнилостных процессов, что
подтверждается увеличением количества аммиака и наличием большого количества кристаллов трипельфосфата. Могут иметь место явления гиперсекреции кишечной стенки: жидкий стул темного цвета, без пищевых остатков, резко положительная реакция на растворимый белок (имеет значение лишь при отсутствии явлений гиперэвакуации из тонких кишок) при увеличенном количестве аммиака. Копрологическая картина различна при право- и левосторонних колитах.
6. При рентгенологическом исследовании обнаруживают функциональное нарушение в виде гиперэвакуации или кишечного стаза по всему тракту кишечника или на отдельных его участках, неравномерность гаустрации, явления длительного спазма на одном и том же месте. Кроме того, отмечается зубчатость краев тени кишки (изменение складок, рельефа), наличие большого количества слизи в кишечнике (после прохождения контрастной массы в виде круглых овальных темных пятен в светлосерой тени кишечника) и большое содержание газов. Ценные данные можно получить при исследовании кишечника введением контрастной массы через прямую кишку: невыносливость к рентгеноклизмам, повышенная моторно-эвакуаторная функция или длительный спазм на каком-либо участке кишечника, кишка в виде узкой гладкой трубки без выступов,
заполняемая малым количеством бария. При патологическом состоянии кишечника обнаруживается изменение рельефа. Патологический рельеф может быть следствием не только изменения слизистой как таковой, но результатом сокращения собственно мышечной слизистой или сокращения мускулатуры. Обнаруживаемые изменения сводятся к набуханию, к волнообразности и извилистости складок, к появлению поперечных складок в левом отделе кишечника; складки могут становиться шире, уменьшаться или увеличиваться в числе. При язвенных колитах можно обнаружить ограниченное скопление бария в виде звездчатых теней, округлых пятен или колец, мраморность или незаполненность целой части кишечника.
7. При ректоскопии обнаруживается катаральная картина слизистой (отечность, утолщение ее) или другие разновидности воспалительных изменений типа атрофических (слизистая гладкая, тонкая, бледно-серая и лакированная), гранулезных, гиперпластических, геморрагических или, наконец, даже язвенных.
8. Помимо кишечных нарушений, при колитах наблюдается ряд явлений со стороны желудка, печени и нервной системы в виде рефлекторных или рефлекторно-токсических нарушений секреции, хронических гастритов, гепатопатии и ряда невротических явлений. Таким образом, хронические гастриты могут быть не только причиной кишечных нарушений, но и следствием последних.
Реже к колиту присоединяется ряд нарушений, зависящих от лимфогенного метастаза инфекции из кишечника (аутоинфекция). Сюда относятся холециститы, холангиты, аппендициты, пиелиты, аднекситы, парапроктиты, периколиты, аллергическое состояние. При неправильном лечении и длительном одностороннем питании могут развиться явления нарушения питания и гиповитаминоза.
Существенное значение для терапии, в частности функциональной и этиологической, имеет топическая диагностика колитов, так как функциональное значение разных отделов толстого кишечника, как известно, не однородно. При правостороннем хроническом колите (тифлите и тифлоколите), если колит проявляется в форме поносов, они обычно не достигают значительной частоты (в среднем стул 4—6 раз в сутки); стул довольно обильный, кашицеобразный или водянистый, или жидко-кашицеобразный, бродильный или гнилостный с соответствующим этому изменением содержания аммиака и органических кислот. При исследовании кала обнаруживаются данные, говорящие об ускорении моторно-эвакуаторной функции слепой и восходящей кишки, цекальный синдром — много переваренных мышечных волокон, много крахмала, много йодофильных бактерий (если нет выраженных явлений эксудации) и много перевариваемой клетчатки.
При наличии ускоренной моторно-эвакуаторной функции со стороны восходящей кишки обнаруживаются также переваренные мышечные волокна, но в умеренном количестве, немного крахмальных зерен, довольно много йодофильных бактерий. Если правосторонний колит сопровождается явлениями кишечного стаза, то, естественно, что патологические признаки ускоренной эвакуации отсутствуют. Помимо жидкого стула, могут быть признаки усиления гнилостных процессов: пальпаторно, помимо болезненности в этом отделе и иногда ограничения подвижности слепой кишки (при перитифлите), обнаруживается плотное содержимое и рентгенологический правосторонний кишечный стаз. Этиологическими моментами правосторонних колитов является большей частью многими годами продолжающийся кишечный стаз на почве функциональных нарушений и эндогенной аутоинфекции, аппендицит, тифлит как следствие аппендицита или оперативного вмешательства в этой зоне, хронический гастроэнтерит, туберкулез, паратифозная инфекция и, наконец, амебная дизентерия.
Левосторонние колиты и сигмоидиты, проктиты при наличии поносов характеризуются частыми и скудными послаблениями, иногда тенезмами и ложными позывами (при поражении прямой кишки), на поверхности кала часто обнаруживается значительное количество слизи, иногда крови. Все пищевые элементы хорошо переварены. Количество аммиака в кале при наличии выраженной эксудации может быть повышено. При пальпации обнаруживаются болезненность и жидкое содержимое в левом отделе кишечника.
Если левосторонний колит сопровождается явлениями кишечного стаза, то обычно в левой нижней части живота имеются отчетливые боли, стул скудный в виде узких лент или овечьего кала, гетерогенный стул и фракционированная дефекация. При пальпации этого отдела обнаруживается спастически сокращенная и болезненная сигмовидная и нисходящая кишка. Ценные данные можно получить, прибегнув к ректоскопии. Этиологическим фактором для левостороннего колита чаще всего являются дискинетические неврозы кишечника, кишечный стаз, вызванный различными моментами функционального характера, бациллярная и амебная дизентерия (реже интоксикации ртутью и др.).
Следует иметь в виду, что этиологическими моментами для проктитов, помимо только что перечисленных, является еще туберкулез, заболевание женских половых органов, реже сифилис и гонорея (следует всегда помнить о наличии полипоза и рака). Наличие проктита нередко сопровождается вторичным вовлечением в процесс лежащих выше отделов кишечника — сигмовидной кишки (сначала функционально, а позже и анатомически).
Хронический энтерит и энтероколит. Следует иметь в виду, что нарушение функции кишечника в виде поносов наблюдается при энтеритах лишь тогда, когда они сопровождаются одновременно поражением толстых кишок, что обычно имеет место. Но и при отсутствии последнего энтерит может быть распознан на основании ряда других данных. Критерии распознавания и учета результатов лечения энтерита в основном следующие.
1. Наличие этиологических моментов, среди которых чаще всего встречается в статусе (или анамнезе) хронический анацидный гастрит или ахилия, лямблиоз, гиповитаминоз (типа В2 или РР), кишечные тифы, туберкулез кишечника, пищевые токсикоинфекции, бродильная диспепсия, эндокринные нарушения, интоксикация мышьяком.
2. Характерны наступающие довольно быстро после еды урчание и переливание в средней части живота, вокруг пупка, нередко сопровождаемые вздутием и болями.
3. этому состоянию соответствует наличие явлений усиления моторно-эвакуаторной функции тонких кишок, что может быть документировано рентгенологически (переход бария в слепую кишку ранее 3—4-го часа) и при исследовании кала: наличие в последнем значительного количества непереваренных мышечных волокон, крахмала, нейтрального жира, жирных кислот и мыл и невосстановленного билирубина.
4. При физикальном исследовании обнаруживают вздутие средней части живота, плеск на месте тонких и слепой кишок, болезненность при пальпации области тонких кишок, особенно слева от пупка.
5. Рентгенологически, помимо явлений неравномерно ускоренной эвакуации, реже может быть констатировано замедление эвакуации и спазмы (особенно при наличии перипроцесса в терминальном отрезке подвздошной кишки), очень часто дистонические явления (чередование участков с различным тонусом) в тонком кишечнике и неравномерное распределение в нем контрастной массы. Также очень часто обнаруживаются видимые изменения рельефа тонких кишок, набухание слизистой, утолщение складок, ребристые очертания, крупнопятнистый рисунок, несколько реже — газ и жидкость в тонком кишечнике и жидкость в слепой кишке. Функциональные нарушения тонких кишок в отличие от энтеритов обусловливают равномерное ускорение перистальтики по всей тонкой кишке и равномерное усиление или замедление ее.
6. Специальное исследование содержимого тонких кишок «патронным методом» (Ван ден Райе (Van den Reisz), А. А. Уманский) показывает, что вместо обычно встречающегося желтого янтарного содержимого, прозрачного, слегка опалесцирующего, при энтеритах оно мутное, с большим количеством слизи в виде крупных хлопьев шарообразной формы, не оседающих на дно. В хлопьях слизи много лейкоцитов и значительное количество десквамированного эпителия. Наблюдается также смещение реакции в кислую или щелочную сторону в зависимости от характера микрофлоры.
7. Так же как и при колитах, при энтеритах и энтероколитах могут наблюдаться почти те же сопутствующие заболевания и осложнения. Следует указать, что при вовлечении в процесс тонких кишок значительно чаще, чем при колитах, отмечены нарушения общего питания, авитаминозы анемии, гепатиты и гепато-лиенальный синдром.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
