В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
Туберкулезные поражения органа зрения возникают главным образом гематогенным путем, редко per continuitatem и весьма редко первично на коже век и на конъюнктиве. В настоящее время установлено, что ни одна ткань органа зрения не является застрахованной от туберкулеза и в этиологии поражения некоторых из них ему следует отвести первенствующую роль. Так, например, поражения сосудистого тракта не менее чем в 50% бывают туберкулезного характера. Это объясняется тем, что здесь существуют все условия для замедленного тока крови, растекающейся отсюда по бесконечным лабиринтам сосудистой сети.
Характерно, что именно увеальный тракт глаза и прежде всего его хориоидальная оболочка, которую называют «отстойным бассейном» и в котором оседают туберкулезные палочки, продукты обмена и пр., неизменно является основным исходным местом развития внутриглазного туберкулезного процесса. Лишь отсюда последний распространяется далее на роговую оболочку, склеру, сетчатку, зрительный нерв и т. д.
Клиническая картина туберкулезных поражений глаза чрезвычайно разнообразна как по локализации, так по форме и по степени выраженности процесса — от крайне вялого без признаков воспаления до бурного воспаления с некрозом и расплавлением тканей глаза. Первичный занос туберкулезных палочек в сосудистый тракт в момент бациллемии в силу сказанного выше достаточно понятен, дальнейшее же развитие процесса и его клиническое выражение определяются общим иммунобиологическим состоянием больного.
Необходимо иметь в виду, что высокий местный иммунитет тканей глаза часто не допускает немедленного развития на месте внедрения туберкулезных палочек метастатического очага; однако при этом палочки могут сохранять свою жизнеспособность в течение длительного времени, и лишь в дальнейшем, с ослаблением иммунитета, наступает момент активации внутриглазного очага. Каждому клиницисту-офтальмологу известна закономерность, в силу которой вспышка внутриглазного туберкулезного процесса невозможна до тех пор, пока интраторакальный или другой локализации основной туберкулезный процесс сохраняет активность и поддерживает, таким образом, иммунитет на соответствующей высоте. Одновременное существование активного туберкулезного процесса в легких и тканях глаза встречается лишь в виде исключения, например при тяжелейших формах заболевания в организме, крайне истощенном, в стадии полной его енергии, когда даже реакция Манту оказывается отрицательной или слабоположительной.
По окончании же основного процесса в легких или в других органах, когда выработка антител в организме прекращается, создаются условия вспышки едва тлеющего внутриглазного процесса под влиянием часто весьма незначительного фактора (легкая травма, какое-либо общее или местное глазное заболевание). Отсюда понятно, что при туберкулезных поражениях глаза общие физикальные и рентгенологические исследования в большинстве случаев не приводят к каким-либо убедительным результатам. Что же касается реакций Пирке и Манту, то они, давая указания на наличие туберкулезной инфекции в организме, не определяют, однако, ее локализации. Все же окулисты имеют в этих случаях то преимущество, что ориентиром им служит очаговая реакция, которая при исследовании глаз с помощью офтальмоскопа и щелевой лампы особенно показательна и убедительна.
Можно, таким образом, подчеркнуть здесь, что в силу несовпадения во времени форм и степени выраженности туберкулезного процесса в тканях глаза и в других органах, поражения органа зрения требуют особого обсуждения как для клинического определения их, так и для выбора тех или иных лечебных, в том числе санаторно-курортных, мероприятий. В противном случае неизбежны промахи в процессе отбора больных на санаторно-курортное лечение и в процессе самого лечения. Так, например, ориентируясь на наличие лишь давно заглохшего легочного процесса (наличие петрификатов), было бы непростительной ошибкой игнорировать состояние органа зрения, в тканях которого может при этом протекать свежий туберкулезный процесс.
Как мы уже отметили, разнообразие клинических форм туберкулезных поражений органа зрения прежде всего определяется локализацией процесса. Не считая возможным характеризовать здесь каждую из них, мы дадим лишь некоторое представление об этом разнообразии.
При туберкулезных поражениях кожи век окулистам чаще всего приходится встречаться с волчанкой, которая в этих случаях не является самостоятельным заболеванием и развивается в результате распространения процесса с кожи лица. Значительно реже встречается язвенный туберкулез кожи век. Нередки в практике окулистов туберкулезные поражения костных орбитальных краев. Первичный туберкулез конъюнктивы является казуистикой, тогда как вторичный метастатический туберкулез ее встречается значительно чаще.
Говоря о туберкулезном поражении роговой оболочки, нужно иметь в виду наиболее частую форму его — keratitis profunda, который следует рассматривать как аллергическую форму, возникающую не под влиянием самих туберкулезных палочек, а под влиянием лишь их токсинов. Однако возможны и изредка наблюдаются метастатические формы туберкулезных поражений роговой оболочки. Туберкулез играет немалую роль в возникновении склеритов и эписклеритов, особенно, как это было уже отмечено выше, в патологии сосудистой оболочки. Среди туберкулезных поражений сетчатой оболочки чаще всего наше внимание привлекает periphlebitis retinae juvenilis tbc.
Кроме того, туберкулез играет определенную роль в появлении отслойки сетчатки, тромбоза и эмболии ее сосудов, а также кровоизлияний. Не застрахованным от туберкулеза нужно считать и зрительный нерв, где отмечаются солитарные туберкулы, невриты, возникающие здесь первично и особенно часто в связи с туберкулезным менингитом и опто-хиазматическим арахноидитом. Имея в виду преимущественное гематогенное происхождение туберкулезных поражений глаза и их теснейшую связь с общим состоянием организма, можно сказать, что здесь, как и при общем туберкулезе, приобретают силу общие требования гигиено-диететического режима — режим покоя, движений, лечебное питание, аэро-гидротерапия и т. д.
Среди офтальмотерапевтических методов воздействия на туберкулезный процесс в тканях глаза следует упомянуть и использование санаторно-курортных факторов. Как и в других случаях поражений глаза, эта терапия остается далеко не разработанной, наблюдений накоплено мало и они совершенно не систематизированы. Следует, однако, отметить, что среди природных факторов, наиболее привлекающих внимание окулистов в каждом случае туберкулеза глаза, первое место занимает климатолечение. Например, проф. С. В. Очаповский, большой знаток Кавказа, писал, что туберкулезные поражения глаз сразу переносят нас на горные высоты. Значение климатотерапии при этих болезнях глаза несомненно велико. При оценке влияния горного климата на течение глазного туберкулезного процесса следует, конечно, исходить из представления о том сложном физиологическом воздействии, которое он оказывает на все системы организма: дыхание, кровообращение, образование красной крови, обогащение ее гемоглобином, повышение основного обмена, усиление аппетита, повышение нервно-психического тонуса и пр. (С. В. Очаповский, М. М. Балтин).
К этому можно добавить интересные данные, почерпнутые нами из монографии Варденберга (Wardenberg), который, суммируя свои наблюдения в Давосе, приходит к выводу о благотворном действии горного климата в тяжелых случаях туберкулеза глаза даже при отсутствии специфического лечения, противопоказанного по состоянию легких. По Варденбергу, лечение в горах показано при следующих формах туберкулеза глаза: эксудативных, резко аллергических и имеющих наклонность к размягчению и распаду, воспалениях глаза туберкулезного и скрофулезного характера у детей и у взрослых; тяжелых пролиферативных иридоциклитах и других поражениях глаза с иной локализацией, часто рецидивирующих, вяло и медленно протекающих увеитах в позднем вторичном периоде (по Ранке), равно как и при свежих остаточных явлениях после этих заболеваний; кроме того, при periphlebitis tbc. retinae juvenilis.
Особенно благоприятную почву для лечения в условиях горного климата, по Варденбергу, представляют все свежие поражения глаза как туберкулезного, так и золотушного происхождения в раннем вторичном периоде при общем лихорадочном состоянии с повышенной чувствительностью у молодых субъектов. Чем свежее туберкулезный процесс в глазу, говорит этот автор, тем лучше прогноз, тем больше надежд на успех.
Имеет известный интерес и опыт лечения больных туберкулезом глаза, проведенный группой французских врачей [Шифф, Вертхейм, Мартон (Schiff, Wertheim, Marton)], в Альпах. Они наблюдали 25 больных, среди которых у 11 были констатированы кератиты и кератосклериты, у 11 — ириты и иридоциклиты, у 3 — рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело. Во всех случаях больные подвергались до этого обычному лечению в городских условиях, однако без ощутимых результатов. Авторы сообщают, что у 10 больных из 11, страдавших туберкулезным кератитом, они отметили значительное улучшение. Что же катается поражения внутренних оболочек глаза, то и здесь был отмечен положительный эффект лечения, однако у меньшего числа больных и в более поздние сроки. Наблюдение над больными с рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело было столь кратковременным, что авторы не могли прийти к каким-либо выводам. Они отметили, что для получения должного эффекта требуется длительное пребывание на курорте — от б до 18 месяцев.
Как известно, широкое применение при многих внелегочных туберкулезных процессах (периферические лимфадениты, кожные поражения и пр.) получила гелиотерапия. Можно думать, что этот вид терапии, уже испытанный и апробированный при трахоме, даст некоторые результаты и при туберкулезе глаза при условии разработки правильной методики и дозировки. Однако при малейших отрицательных явлениях необходимо сразу же от него отказаться.
Следует добавить, что большинство туберкулезных больных плохо переносит жару. Под влиянием же перегревания на солнце и прямого воздействия ультрафиолетового излучения могут возникать очаговые вспышки в различных органах, в том числе и в глазу. Также отрицательно влияет на этих больных чрезмерная влажность и сильный ветер.
О применении бальнеотерапии более или менее конкретные данные мы нашли лишь в работе Пиллата (Pillat).
Он считает йодбальнеотерапию показанной при таких формах туберкулезных поражений глаз, как иридоциклиты, увеиты, склериты и склерозирующие кератиты. Он указывает, что лечебное действие терапии основано на том, что йод, отлагаясь в туберкулезных грануляционных тканях, оказывает на них свое дезинфицирующее влияние, способствует образованию рубцов и рассасывает помутнения в стекловидном теле. При этом нужно иметь в виду наряду с прямым влиянием йода на ткани глаза и непрямое его влияние на течение процесса путем воздействия на железы внутренней секреции (щитовидная железа, гипофиз), что, по наблюдениям Пиллата, оказывает особенно благотворное влияние на больных с хроническими эндогенными увеитами.
Особое внимание Пиллат уделяет тем рецидивирующим внутриглазным кровоизлияниям, которые связаны с туберкулезным перифлебитом сосудов сетчатки в юношеском возрасте, periphlebitis tbc. juvenilis. Как известно, эта форма поражения сетчатки, отличаясь длительным течением, часто приводит к тяжелым последствиям, вплоть до полной слепоты в юношеском возрасте. Именно при этой форме, как отмечает автор, сказывается резорбирующее влияние йода на фибрин и образующуюся соединительную ткань (retinitis proliferans), что и может предотвратить развитие дальнейших деструктивных явлений в глазу. Кроме того, нужно принять во внимание благотворное влияние йода и на самую сосудистую стенку, так как йод, растворяя липоиды, изменяет клеточный химизм.
Следует учитывать, что при этом повышается содержание в крови кальция, а следовательно, увеличивается и отложение его в очагах. Наконец, надо учитывать и раздражающее влияние йода на цилиарный эпителий. Основываясь на этом, Пиллат рекомендует йодбальнеотерапию и йодистые воды при пониженном внутриглазном давлении при туберкулезных иридоциклитах. Иногда улучшение процесса отмечалось уже на 8—12-е сутки, иногда же для этого требуются недели и месяцы, а нередко результаты сказываются лишь по окончании лечения, когда наряду с улучшением общего кровообращения улучшается и местное, в результате чего рассасываются внутриглазные кровоизлияния и помутнения.
Все же в конце статьи автор признает, что твердо установленных данных о влиянии бальнеолечения на туберкулезные заболевания глаз пока еще нет, и эта область представляет собой широкое поле для будущих исследований. Может быть, здесь сыграют определенную роль меченые радиоактивные элементы, которые покажут циркуляцию и отложение специфических веществ, содержащихся в лечебных водах.
Среди прочих факторов санаторно-курортного лечения следует отметить и некоторые тепловые процедуры, которые рекомендует К. X. Орлов при иритах, хориоретинитах, кровоизлияниях в сетчатую оболочку и в стекловидное тело, а также при помутнениях последнего. Хотя К. X. Орлов не указывает этиологии перечисляемых им поражений глаза, но можно допустить, что предложенное им лечение может найти некоторое применение и при остаточных явлениях после туберкулезных внутриглазных процессов. К. X. Орлов рекомендует применять с этой целью минеральную грязь, которая обладает специфическими свойствами, отсутствующими у других теплоносителей. На веки больного глаза, покрытые одним слоем марли, накладывают грязевую лепешку из подогретой на солнце или искусственно грязи. Температура первой грязевой лепешки должна быть 50°, а в дальнейшем надо каждый раз повышать на 1° до предельной температуры в 55°. Продолжительность сеанса 10—20 минут.
Специальный способ грязевой терапии был разработан в Институте имени Сеченова А. Е. Щербаком. Здесь стали применять новый метод воздействия на больной глаз через шейный вегетативный аппарат при помощи так называемой воротниковой грязевой ванны: на боковую поверхность шеи с одной или с обеих сторон накладывают грязевую лепешку, покрывающую всю поверхность от уха вниз и вперед до ключицы, прямо вниз до плечевого сустава и вниз и назад до верхнего края лопатки. Температура лепешки 45—50°, продолжительность процедуры — 10—15 минут, ее назначают через день или реже в зависимости от местной или общей реакции.
Подытоживая изложенные выше данные о санаторно-курортном лечении туберкулезных поражений глаза, можно прийти к следующим выводам.
1. Вопрос об указанном лечении остается далеко еще не разработанным.
2. Для его разрешения требуются дальнейшие систематические наблюдения под руководством ведущих научно-исследовательских курортных учреждений.
3. В настоящее время для санаторно-курортного лечения показаны различные формы туберкулезных поражений глаза (склериты, кератосклериты, иридоциклиты, увеиты, хориоретиниты, перифлебиты) не в остром периоде и не в стадии обострения их показанными являются также и свежие остаточные явления после указанных заболеваний.
4. Совершенно не показаны для санаторно-курортного лечения туберкулезные поражения глаза в острой эксудативной форме и в форме значительного распада тканей.
5. Во всех случаях туберкулеза глаза направление на курорт Мацесту противопоказано (И. А. Валединский).
6. Рекомендуемые курорты: Терская, Теберда, Красная Поляна, Абастумани, Крымское побережье (кроме летнего периода), Дилижан (Армения).
7. Вопрос об открытии специальных глазных лечебных учреждений или глазных отделений при лечебных учреждениях на указанных курортах, поднятый отечественными окулистами еще в конце прошлого столетия, должен найти в недалеком будущем положительное решение.
Мы считаем необходимым создание на первое время трех таких санаториев: на Южном берегу Крыма, в одной из высокогорных местностей (Теберда) и в средней полосе (под Москвой в хвойном лесу). Подтверждением целесообразности такого мероприятия может служить опыт Чехословакии — в Татрах существуют в настоящее время два санатория для больных с туберкулезными поражениями глаз, и эти учреждения, как сообщает чешский автор Валиски (Valisky), полностью оправдывают возлагаемые на них надежды.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
