Учет результатов санаторного лечения костнотуберкулезных больных
В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
Учет эффективности лечения костнотуберкулезных больных считался на протяжении длительного времени делом исключительно трудным и подчас невозможным. Одним из самых серьезных препятствий, стоявших на пути к разрешению этой важной и сложной задачи, была сезонность лечения такого рода больных. Последних обычно направляли на санаторное лечение на 1—2 месяца. Вполне понятно, что за такой срок нельзя получить более или менее заметных сдвигов в течении костнотуберкулезного процесса. Следовательно, ни о каком конкретном учете эффективности лечения не могло быть и речи.
Лишь с переводом лечения больных, страдающих костно-суставным туберкулезом, на государственный бюджет больных стали направлять на лечение до затихания процесса без ограничения срока пребывания их в санатории. Это дает возможность организовать учет эффективности их лечения. Для правильной оценки эффективности лечения костнотуберкулезных больных необходимы следующие мероприятия.
1. Из учреждения, которое направляет больного в санаторий (из противотуберкулезного диспансера, поликлиники, больницы и т. д.), вместе с ним должна быть направлена специальная «Карта учета эффективности лечения». В этой карте должны быть отражены состояние больного, характеристика процесса, данные о лечении, которое проведено больному.
2. При поступлении больного в санаторий, как обычно, заполняется история болезни, и, кроме того, лечащий врач отмечает первые данные, с которыми больной поступил, в карте учета эффективности лечения.
3. В настоящее время, когда больной находится в санатории значительный срок — от полугода до 2—3 лет, лечащий врач на основе подробных данных, взятых из истории болезни, один раз в полгода (а если больной лежит только полгода или меньше, то лишь при выписке) заполняет ту же карту эффективности учета лечения, исходя из первоначальных данных, с которыми больной поступил.
4. По возвращении домой больной передает врачу противотуберкулезного диспансера эту карту.
5. В течение последующих лет эту карту врач диспансера заполняет один раз в год, если процесс у больного протекает без осложнений. Изменение же в состоянии больного (осложнение или обострение основного процесса, интеркуррентное нетуберкулезное заболевание, появление нового туберкулезного заболевания), изменение условий внешней среды, изменение в методике лечения и т. д. тотчас же отмечаются в карте учета эффективности лечения.
6. В дальнейшем карта учета эффективности лечения хранится в диспансере, под наблюдением которого находится больной, и всегда сопровождает его в костнотуберкулезные учреждения, в которых он будет отдыхать или получать то или иное лечение, и вновь возвращаться с больным в диспансер по месту жительства.
7. Методика оценки эффективности лечения должна соответствовать современному уровню знаний в области патогенеза, клиники и лечения костнотуберкулезного процесса.
Методика в целом должна быть понятной всем практическим врачам, работающим как в стационарах для костнотуберкулезных больных, так и в условиях противотуберкулезных диспансеров.
8. В карте учета должны быть четыре части: I часть — паспортная; II часть — описание общего состояния больного; III часть — специальная, отражающая местный костнотуберкулезный процесс; IV часть — лечебные мероприятия.
В I части указывают: 1) номер карты направляющего учреждения; 2) наименование направляющего учреждения; 3) наименование учреждения, в которое больной прибыл; 4) номер истории болезни; 5) фамилию, имя, отчество, пол больного; 6) его возраст (год рождения); 7) профессию до заболевания; 8) инвалидность: а) инвалид Отечественной войны (И. О. В.), б) инвалид труда (И. Т.), в) группу инвалидности, г) не работает, перешел на более легкую работу, профессию не переменил; 9) дату поступления; 10) дату выписки; 11) количество койко-дней, проведенных в санатории; 12) диагноз при поступлении (в диснансер, в санаторий); 13) диагноз при выписке.
Во II части, касающейся общего состояния больного, указывают: 1) поступил впервые или повторно (если с обострением, то предполагаемая причина); 2) давность заболевания при поступлении в санаторий (в диспансер); 3) сопутствующие заболевания (туберкулезные и нетуберкулезные); 4) общее состояние больного (самочувствие, жалобы); 5) признаки туберкулезной интоксикации (бледность, вялость, неустойчивый вес, температура тела, биопробы); 6) состояние нервной системы; 7) состояние сердечнососудистой системы (частота и ритм пульса, кровяное давление, тоны сердца, границы сердца); 8) состояние легких и лимфатических узлов (клинические и рентгеноскопические данные); 9) состояние органов пищеварения (аппетит, жалобы на боли в животе, рвота, стул), данные объективного клинического исследования органов брюшной полости; 10) изменения в мочеполовой системе; 11) картина крови (лейкоцитарная формула, РОЭ и т. д.) и мочи.
В III части, касающейся местного процесса, для учета эффективности лечения больного нет необходимости перечислять каждую локализацию поражения в отдельности, ибо имеются общие признаки для всех локализаций, которые должны быть отражены в карте учета больного; локализацию же процесса указывают в графе диагноза. От формы процесса зависит и лечебная тактика, и результаты, которые можно ожидать от применяемого лечения, поэтому каждый врач должен прежде всего составить себе четкое представление, с какой формой костного туберкулеза поступает к нему больной, и указать в карте (III часть) эту форму.
Различают три формы костно-суставного туберкулеза: начальную, малую и выраженную.
А. Начальная форма наиболее трудно распознаваема и диагностируется преимущественно при активном выявлении костно-суставного туберкулеза. Локальные изменения в кости в виде очага поражения определяются главным образом по рентгенограмме вначале лишь в виде слабого остеопороза, затем в виде костной каверны (изолированного остита, по Корневу). Местные клинические симптомы или полностью отсутствуют, или они очень скрыты и проявляются в виде гипотонии мышц и небольшой и неясной болезненности, увеличения глубоких регионарных лимфатических узлов, небольшой и нестойкой перифокальной реакции. Решающее значение для диагностики начальной формы костно-суставного туберкулеза имеет рентгенограмма.
Ввиду того что морфологически начальные формы являются процессами обратимыми, учет эффективности лечения прост: эффективность лечения будет полная, если начальный очаг поражения исчезнет, заполнится сетью новообразованных костных трабекул; эффективность лечения будет неполная, если на месте начального остита останется каверна с резко подчеркнутыми контурами, без тенденции к восстановлению костной ткани. Такой исход требует дополнительных мероприятий, в том числе консервативного лечения.
Б. Малая форма костно-суставного туберкулеза образуется из начальной формы процесса, своевременно не выявленного или развившегося под влиянием ослабления общего состояния организма больного. Малые формы характеризуются определенной клинико-рентгенологической симптоматологией, субъективными и объективными данными: атрофией мышц, затруднением функции пораженного органа, изменением походки, ограничением подвижности, легким прихрамыванием, сглаженностью контуров сустава, утолщением кожной складки на больной стороне (симптомом Александрова). При поражении позвоночника отмечаются: усталость мышц спины, конечностей, корешковые боли, изменение статики, ограничение движений, сглаженность физиологического лордоза, иногда повышение сухожильных рефлексов. Рентгенологически выявляются: остеопороз костей, увеличение ядра окостенения эпифиза, асимметрия тазового кольца, изменение в мягких тканях в виде уплотненной тени сумки сустава, расслоение межмышечных пространств, очаги поражения в кости; при переходе очага в полость сустава отмечается прерывистость кортикального слоя, его истончение.
При туберкулезном спондилите на рентгенограмме видны: сужение межпозвоночной щели, изменения четкости контура замыкающей пластинки, очаг в теле позвонка, яснее обнаруживаемый на профильной рентгенограмме. Малые формы костно-суставного туберкулеза при своевременном и правильном лечении больных могут заканчиваться полным восстановлением функции пораженного органа и костной структуры. Лечение будет эффективным, несмотря на то, что такие симптомы, как атрофия мышц, симптом Александрова и некоторые крайние ограничения того или иного вида движений клинически, останутся еще надолго, так же как и рентгенологически — остеопороз, увеличение ядра окостенения эпифиза, небольшая деформация суставных поверхностей, мало влияющая на функцию конечности.
При малых формах костно-суставного туберкулеза чрезвычайно важную роль как для терапевтической тактики, так и для эффективности лечения играет стадия процесса. Принято различать три стадии: активную, потерявшую активность и затихшую. Каждая из них характеризуется определенными, хорошо изученными клиническими и рентгенологическими симптомами. Как известно, лечение костнотуберкулезного процесса наиболее эффективно, если оно начато в активной стадии. Но оно должно продолжаться непрерывно до стадии потери активности, которая наступит тем быстрее, чем эффективнее было лечение. И только с затихшим процессом больной может быть выписан из стационара. Поэтому при поступлении больного наравне с формой процесса необходимо отметить и стадию процесса.
При малых формах костнотуберкулезного процесса, как и при начальных очагах, эффективность лечения может быть не полной, а лишь частичной. В этом случае функция сустава полностью не восстанавливается, не регенерирует полностью и очаг поражения, даже в стадии затихания. Неэффективным лечение при малых формах будет тогда, когда процесс прогрессирует и переходит в выраженную форму.
В. Выраженная форма костно-суставного туберкулеза образуется из малой формы обычно при поздно диагностированном заболевании или при плохом и недостаточном лечении.
Выраженные формы в активной стадии процесса сопровождаются болевыми ощущениями, наличием деформации пораженного органа, потерей функции конечности, ее укорочением, опухолью сустава, тубер-кулезными абсцессами, нередко осложняющимися свищами, при спондилите — параличами. Выраженные формы костно-суставного туберкулеза характеризуются разрушением костей, причем разрушенные части не восстанавливаются.
Конечным результатом выраженной формы костно-суставного туберкулеза является нарушение формы и функции пораженного органа. Учет эффективности лечения при выраженных формах основывается на тех патоморфологических изменениях, которые происходят в кости и окружающих мягких тканях. Эффективность лечения тесно связана со стадией процесса. Наибольшая эффективность лечебных мероприятий достигается в активной стадии, протекающей с перифокальной реакцией, при которой наиболее действенны и санаторно-ортопедический метод, и антибактериальная терапия.
Результаты лечения, как и при предыдущих формах, сказываются обычно прежде всего на общем состоянии организма. Со стороны местного процесса необходимо учитывать следующие изменения.
А. Процесс не прогрессирует. К моменту потери активности исчезает перифокальная реакция, боли, болевая контрактура. При выраженных формах костно-суставного туберкулеза остается, как правило, та или иная контрактура. Она не может служить показателем безуспешности лечения, ибо при деструктивном процессе в суставе обычно образуется артрогенная контрактура, которая полностью не исправляется.
Увеличивается, но никогда не доходит до нормы подвижность в суставе. Увеличение амплитуды движений можно причислить к успеху лечения лишь при хорошем, близком к нормальному соотношении суставных поверхностей и подвижности, доходящей до предела полезной (не менее чем до прямого угла). Если же подвижность остается в пределах полезной, но при нарушенном соотношении суставных поверхностей, ее отнюдь нельзя считать положительным результатом лечения, ибо конечность остается неопорной и в дальнейшем потребуется оперативная фиксация сустава. Анкилоз, которым заканчивается в некотором проценте случаев костно-суставной процесс при выраженной его форме, обеспечивает больному прочное спаяние разрушенных частей, прочное соотношение остатков суставных поверхностей. Анкилоз образуется обычно в стадии затихания процесса. Следовательно, исход в анкилоз при выраженной форме костно-суставного туберкулеза может считаться эффективным результатом лечения.
При туберкулезном спондилите показатели эффективности те же, что и при поражении суставов. К безусловной эффективности лечения относится уменьшение или полное исправление кифоза. Неисправленный кифоз должен быть отнесен к неэффективному лечению. Рентгенологически при отсутствии прогрессирования процесса отмечается отграничение пораженных частей четкими контурами; при затихании процесса — выполнение очагов поражения сетью костных трабекул.
Б. Процесс прогрессирует. Если процесс переходит в стадию потери активности, обнаруживают увеличившееся разрушение костей, которое можно констатировать главным образом на рентгенограмме. Прогрессирование процесса является безусловным показателем неэффективности лечебных мероприятий.
В. Осложнения при выраженных формах костно-суставноготуберкулеза.
а) Туберкулезные нарывы. Эффективность лечения выражается в рассасывании таких нарывов, неполная эффективность — в их обызвествлении. При отсутствии эффективности лечения образуются свежие туберкулезные нарывы, они увеличиваются, образуются свищи, что можно наблюдать при прогрессировании основного костнотуберкулезного процесса.
б) Свищи. При эффективном лечении свищ, как правило, зарубцовывается. Вновь образованные свищи, неполное закрытие имеющихся свищей или нестойкое их рубцевание свидетельствуют о неэффективности санаторно-ортопедического и антибактериального лечения и о необходимости использования других методов, главным образом хирургического.
в) Параличи при туберкулезном спондилите. Об эффективности лечения при выраженных формах туберкулезного спондилита судят по течению параличей, что зависит от их причины, длительности и от стадии основного процесса.
Параличи, возникшие в активной стадии процесса и обусловленные перифокальным отеком, при правильном и своевременном лечении полностью ликвидируются. Следовательно, исчезновение параличей, вызванных отеком, свидетельствует об эффективности лечения. Параличи, обусловленные сдавлением спинного мозга туберкулезными абсцессами, еще не обызвествленными, могут полностью ликвидироваться при своевременной пункции абсцесса (как при любой локализации абсцесса, так и при любой локализации туберкулезного процесса в позвоночнике); ликвидация подобных параличей свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. При параличах же, обусловленных сдавлением спинного мозга плотным обызвествленным казеозом или секвестром, лечение в большинстве случаев результатов не дает, что и требуется отмечать в карте учета эффективности лечения, так как подобные больные после определенного времени пребывания в санатории нуждаются в более сложных — хирургических—вмешательствах.
Таким образом, в карте учета эффективности лечения костнотуберкулезного больного необходимо отмечать при его поступлении форму костнотуберкулезного процесса, стадию последнего осложнения. Отметки о наиболее характерных признаках костнотуберкулезного процесса в динамике будут указывать на эффективность санаторного лечения в зависимости от формы процесса, с которой больной поступил. При выраженных формах костносуставного туберкулеза необходимо отмечать прогрессирование процесса.
В IV части отмечают все виды лечения, которые получил больной.
Особенное внимание обращают на санаторно-гигиенические и ортопедические (гипсовая кроватка, повязки, съемные аппараты, корсеты, вытяжение и т. д.) методы лечения; подробно описывают каждое в отдельности медикаментозное лечение (стрептомицин, ПАСК, фтивазид, пенициллин и др., десенсибилизирующее лечение, переливание крови и другие виды тканевой терапии, воздействия на центральную нервную систему и т. д.). Отмечаются произведенные хирургические операции (в том числе и пункции абсцессов и т. д.). Изменения в проводимом лечении отмечаются также каждые полгода с указанием принимаемых доз и срока каждого лечебного мероприятия.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
