В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
В отличие от несахарного диабета, для которого характерно огромное выведение воды (до 8—10 л в сутки) без каких-либо иных нарушений в обмене, при сахарном диабете расстраивается преимущественно углеводный обмен. На механизм нарушения углеводного обмена при сахарном диабете существуют различные взгляды. Одни считают, что при диабете главным образом понижено потребление сахара, следствием чего является углеводное голодание тканей, приводящее в свою очередь к усилению гликогенолиза и к повышенному образованию углеводов из белков и жиров. В связи с малым использованием глюкозы тканями содержание ее в крови увеличивается, и она переходит в мочу.
Опыты с изолированными органами животных, больных диабетом, показали, что при этом заболевании потребление глюкозы уменьшено вследствие нарушения синтеза гексозо-6-фосфата, однако уменьшение окисления глюкозы незначительно, поэтому высокое содержание глюкозы остается необъяснимым. Другие, основываясь на экспериментальных исследованиях обмена веществ с панкреатическим и аллоксановым диабетом, считают, что процесс превращения глюкозы в жир замедлен, параллельно с этим замедлен и синтез белка из аминокислот, которые, как известно, служат материалом для усиленного образования углеводов в печени и частично в почках (глюконеогения). Это приводит к гипергликемии и глюкозурии.
Расстройство углеводного обмена правильнее представлять как результат пониженного перехода углеводов в жир, глюконеогении и отчасти уменьшения потребления глюкозы тканями. Помимо основного симптома сахарного диабета — нарушения углеводного обмена, наблюдается расстройство жирового, азотистого и водного обмена.
В связи с уменьшением запаса гликогена в печени наблюдается мобилизация жира из депо и переход его в печень, — этот процесс, проявляющийся повышением содержания нейтрального жира и липоидов в крови, получил название гиперлипемии (содержание жира достигает 5—10%). Повышено также и содержание холестерина, иногда наблюдается отложение холестерина в коже в виде узлов — диабетический ксантоматоз, в стенках артерий, поэтому атеросклероз является постоянным спутником диабета даже в молодом возрасте.
При тяжелых формах диабета жировой обмен извращается и качественно. Вследствие неполного сгорания жиров в крови накапливаются промежуточные продукты обмена —оксимасляная, ацетоуксусная кислоты, ацетон, получившие название ацетоновых или кетоновых тел. Избыток названных веществ приводит к кислотному отравлению, что особенно ярко выражено при диабетической коме. Основным местом образования ацетоновых тел является печень, поэтому ацидоз (кетоз) развивается тогда, когда к инсулиновой недостаточности присоединяются факторы, вызывающие ожирение печени.
Расход белковых веществ при диабете также увеличен, причем используется не только пищевой белок, но и белок органов и мускулатуры, что приводит к отрицательному азотистому балансу и ускоряет кахексию при тяжелом диабете. Аминокислоты частично превращаются в глюкозу и выводятся с мочой, другие составные части аминокислот переходят в ацетоновые тела, азотистая часть выводится главным образом в виде мочевины. При длительном сахарном диабете часто обнаруживается хронический нефрит, при котором клубочковая фильтрация продуктов азотистого обмена значительно понижена, поэтому в крови увеличивается фракция остаточного азота.
Повышенное содержание сахара в крови и тканевой жидкости усиливает процессы осмоса, благодаря чему ткани обезвоживаются, чувство жажды обостряется, клеточный обмен нарушается, диурез сильно возрастает. Количество мочи иногда достигает 5—10 л. Повышенная жажда вызывает необходимость приема больших количеств жидкости (полидипсия).
Таковы основные нарушения в обмене веществ при сахарном диабете, но они не объясняют всех признаков болезни, в частности поражения нервной системы в виде невралгий, невритов и т. д., которые в настоящее время относят за счет авитаминоза, возникающего вследствие недостаточного количества хлеба и мучных блюд в диете диабетиков. Желтая окраска кожи (ксантоз) у больных с тяжелой формой диабета связана с нарушением образования витамина А из каротина. Функциональная недостаточность печени при диабете способствует развитию эндогенного гиповитаминоза.
Среди причин возникновения сахарного диабета важную роль играет понижение внутрисекреторной функции поджелудочной железы, зависящее от атрофии островкового аппарата, продуцирующего гормон инсулин. Существуют инсулинорезистентные формы диабета, возникающие при нарушении функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез. Патогенез этих форм диабета мы не затрагиваем, так как они не поддаются курортному лечению.
Введение инсулина в тех случаях, когда диабет не осложнен недостаточностью липокаина (С. М. Лейтес) — тотально-панкреатический диабет, почти всегда устраняет симптомы сахарного диабета. Поэтому выяснение патогенеза сахарного диабета в значительной степени сводится к выявлению патогенеза развития инсулиновой недостаточности. Очищенный кристаллический инсулин отличается от всех протеинов высоким содержанием серы — 3,3% (обычный процент серы в белках 0,3—2,5%), которая входит в состав аминокислоты — цистина. Известно много работ, указывающих, что содержание серы связано с физиологической активностью инсулина. Сера присутствует главным образом в окисленной или дисульфидной форме (S-S'), но не в виде сульфгидрильных групп, так как при восстановлении дисульфидной группы в сульфгидрильную (—S—Н) активность инсулина утрачивается. Таким образом, факторы, способствующие снижению синтеза активных дисульфидных групп или стимулирующих их переход в сульфгидрильные, могут привести к инактивации инсулина — к инсулиновой недостаточности.
При всяком состоянии организма, сопровождающемся снижением окислительных процессов в тканях, когда восстановительные процессы превалируют над окислительными, переход дисульфидных групп в сульфгидрильные усиливается. В частности, в островковой ткани поджелудочной железы торможение окислительных процессов может наступить с развитием нарушения кровообращения в ней при продолжительном сужении приводящих артериальных сосудов. это может выявиться под влиянием физической или психической травмы, когда имеет место нарушение нормального течения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, когда между корой и подкорковыми ганглиями возникают ненормальные взаимоотношения, приводящие к образованию очага патологического инертного возбуждения.
Если последний локализуется в «сахарном центре», что возможно при условии его повышенной возбудимости, то эти отношения реализуются в форме сахарного диабета. Постоянная усиленная импульсация из «сахарного центра», идущая по симпатическим путям, не только усиливает распад гликогена в печени, но и понижает инкрецию инсулина, вызывает спазм сосудов поджелудочной железы. Это затрудняет и снижает доступ кислорода к островковой ткани, следовательно, интенсивность окислительных процессов понижается, и переход активных дисульфидных групп в сульфгидрильные усиливается, т. е. процесс завершается инактивацией инсулина.
Аналогичные результаты могут быть вызваны и склеротическими изменениями сосудов поджелудочной железы. Физиологическая активность инсулина обусловливается и наличием других активных веществ, относящихся к числу микроэлементов, а именно цинка, содержащегося в очищенных препаратах инсулина в довольно большом количестве — 0,52%. Если цинк, содержащийся в островковой ткани поджелудочной железы, связать каким-либо веществом, например дитизоном, то также возникает инсулиновая недостаточность.
Инсулиновая недостаточность может возникать и в тех случаях, когда в островковой ткани поджелудочной железы нет никаких нарушений, инсулин вырабатывается в достаточном количестве и нормального состава. Это наблюдается при повышенной активности инсулиназы, вырабатываемой печенью (при тиреотоксикозах). Следует отметить, что ионы меди тормозят активность инсулиназы. В тех случаях, когда, помимо бета-клеток островковой ткани, поражены и другие элементы, вырабатывающие липокаин, возникает ожирение печени и ацидоз. И то, и другое свойственно тотально-панкреатическому диабету.
Таким образом, патогенетически можно выделить две формы сахарного диабета (панкреатического): 1) островковый диабет, характеризующийся инсулиновой недостаточностью, сопровождающейся гипергликемией и глюкозурией; 2) тотально-панкреатический диабет с недостаточностью и инсулина, и липокаина, в этом случае наряду с гипергликемией и глюкозурией наблюдается гиперкетонемия. Внепанкреатическая инсулиновая недостаточность, возникающая в случае усиления активности инсулиназы, часто комбинируется с первой и второй формами; поэтому практически выделяют две первые формы диабета.
Помимо липокаиновой недостаточности, ожирение печени, а следовательно, и ацидоз могут быть результатом нарушения функции печени при гепатите, когда печень обеднена гликогеном и имеет место мобилизация жира из депо с переходом его в печень. Ожирение печени возникает и при избыточном выделении адрено-кортикотропного гормона, повышающем функцию коры надпочечников, и гормона, участвующего в жировом обмене, — адипокинина. Оба гормона гипофиза способствуют мобилизации жира из депо с последующим накоплением его в печени. Это наблюдается при так называемом «растормаживании» гипофиза при инсулиновой недостаточности и чаще встречается в детском и юношеском возрасте, а также у беременных женщин, так как в этот период деятельность гипофиза усилена.
Все перечисленные факторы в итоге приводят к ожирению печени, к нарушению ее функции. Поэтому всякий больной с сахарным диабетом, страдающий, помимо гипергликемии и глюкозурии, гиперкетонемией, должен получать полный комплекс курортного лечения, применяемого при гепатитах. Однако ацетоновые тела появляются в моче в тех случаях, когда в крови их накапливается более 30 мг%, поэтому отсутствие этих тел: в моче не всегда дает правильное представление о состоянии больного. Следовательно, необходим анализ крови на содержание ацетоновых тел (в норме не более 8 мг%).
Лечение больных, страдающих сахарным диабетом, на курортах имеет большую давность. Для этой цели прежде использовались главным образом бальнеологические курорты, а также и климатические, причем если не удавалось достичь полного выздоровления, то наблюдалось значительное улучшение общего состояния. Если учесть, что в те годы еще не было инсулина, то полученные результаты нельзя не признать очень ценными. Курортное лечение сахарного диабета особенно полезно в тех случаях, когда по каким-либо причинам применение инсулина ограничено. Удается получить хорошие результаты при лечении диабета в преморбидной фазе и легкой форме, используя только курортные факторы и лечебное питание.
К числу курортов, используемых для лечения больных сахарным диабетом, относятся Ессентуки, Боржоми, Березовские минеральные воды, Джермук, Дзау, Саирме, Лиепая и др., но наибольшей известностью среди них с давних пор пользуются Ессентуки. Ежегодно курорт посещает более 2000 больных (А. С. Вишневский).
Лечение на курортах должно быть комплексным со строго дифференцированным подходом к каждому больному в зависимости от сложности патогенеза заболевания, от того, какие органы и системы вовлечены в процесс. Положительным моментом при лечении на курортах следует считать то, что оно связано с полным отрывом больного от повседневной обстановки. На курортах в санаторных условиях создается режим, охраняющий от всяких отрицательных эмоций. Таким образом, больной получает полный отдых, максимально разгружаясь от обычных физических и психических нагрузок, благодаря чему процесс восстановления здоровья может протекать с большим успехом.
Из курортных средств, нашедших применение при лечении сахарного диабета, можно назвать следующие: 1) минеральные воды при внутреннем и наружном их применении, 2) грязелечение, 3) климатотерапию, 4) лечебную физическую культуру, 5) физиотерапию, 6) лечебное питание. Помимо перечисленных средств, следует назвать и медикаментозное лечение, к которому приходится прибегать при более тяжелых случаях заболевания.
Минеральные воды широко используются на курортах при лечении сахарного диабета как для внутреннего, так и для наружного применения. При питьевом использовании минеральных вод значение их прежде всего заключается в благоприятном действии на сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, но при этом не исключена возможность и непосредственного влияния вод на течение болезненного процесса, так как многие экспериментальные и клинические исследования, проведенные институтами курортологии, показали, что минеральные воды действуют как специальные раздражители, оказывая влияние на разнообразные функции организма, меняя трофику, а стало быть, и уровень обменных процессов. Помимо этого, ионный состав минеральных вод может непосредственно влиять на деятельность инсулярного аппарата (ионы цинка) и на активность ферментных систем (медь), расщепляющих инсулин (С. М. Лейтес).
Однако не только ионы меди и цинка могут оказывать благоприятное влияние на деятельность инсулярного аппарата. Многими учеными показано влияние минеральных вод на интенсивность окислительно-восстановительных процессов. В частности, углекислые воды разнообразного ионного состава активируют окислительные процессы в организме, что и можно расценивать как весьма положительный факт, способствующий образованию дисульфидных групп в молекуле инсулина.
Собрано много клинического и экспериментального материала, свидетельствующего, что минеральные воды качественно меняют углеводный обмен. При лечении больных сахарным диабетом на Ессентукском курорте Б. И. Левит у 71 из 84 больных наблюдал снижение уровня сахара в крови до 30 мг% в первые же часы после приема минеральной воды ессентуки № 17. А. Б. Вартанян также отмечает, что питье минеральной воды источника Джермук вызывает снижение уровня сахара в крови до 151 мг% у 90% больных диабетом и только у 10% больных не было заметных изменений в содержании сахара.
Действие внутреннего приема минеральных вод не исчерпывается влиянием их на окислительно-восстановительные процессы и углеводный обмен: благоприятное действие вод распространяется и на другие виды обмена — липоидный, азотистый, водно-солевой, часто нарушенные У больных сахарным диабетом. Арнольди и др. отмечают увеличение щелочного резерва крови и снижение ацидоза при питье минеральных вод Карловых Вар, что особенно важно при лечении диабета с кетозом. Сдвиги кислотно-щелочного отношения в организме были отмечены в работах К. М. Быкова, Э. Э. Мартинсон, А. И. Лидской и др.
При лечении сахарного диабета лучшие результаты дает употребление внутрь гидрокарбонатно-натриевой (Боржоми), сульфатной, натриевой и кальциевой вод и особенно воды сложного химического состава, представляющей собой комбинацию вод первой и второй группы, т. е. воды типа ессентуки № 17, Джермук, Исти-Су и др. Особенно большой популярностью пользуется чехословацкий курорт Карловы Вары с гидрокарбонатно-сульфатно-натриевыми водами и французский курорт Виши.
Применяются также воды, содержащие коллоидную серу или сероводород. Некоторые авторы склонны приписывать этим водам большое антидиабетическое значение благодаря возможности увеличения запаса сульфгидрильных групп, которые в известных условиях служат источником образования активных дисульфидных групп в молекуле инсулина. Это положение еще нельзя считать полностью доказанным, но роль сероводородных вод при лечении кожных заболеваний, часто сопутствующих диабету, бесспорна.
При лечении диабета питьевыми водами их назначают 3 раза в день по 200 мл, в случае надобности доза может быть увеличена до 400 мл (А. С. Вишневский). Промежуток между приемами воды и пищи колеблется в зависимости от секреторной деятельности желудка и индивидуальных особенностей больного. При большой разовой дозе (400 мл) воду лучше выпивать не сразу, а делить на 2 приема с интервалом в 30—40 минут. При ацидозах минеральную воду можно назначать и в промежутках между приемами пищи. Общее количество минеральной воды, выпиваемой за сутки, может варьировать в пределах 600—1200—1500 мл.
Питьевое лечение минеральными водами не исключает и других способов внутреннего применения их. В частности, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта можно назначать промывание желудка, дуоденальный дренаж, различные формы ректальных процедур с использованием минеральных вод. При лечении сахарного диабета минеральные воды применяются и в виде ванн. Для этой цели используются воды различного ионного и газового состава, но преимущественно углекислые, сероводородные радоновые, которые меняют процессы регуляции, а следовательно, и обмена веществ.
Однако при назначении ванн больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого из них. Выбор бальнеопроцедуры в значительной степени зависит от сопутствующих заболеваний, от показаний и противопоказаний к применению отдельных вод. Минеральные воды, в особенности газовые, могут быть назначены далеко не всем больным, в частности их нельзя назначать больным с тяжелыми органическими поражениями отдельных органов и систем (туберкулез, инфаркт миокарда и т. д.).
При назначении ванн больным, для которых они показаны, во всех случаях следует избегать горячих и прохладных процедур, так как сильное переохлаждение и перегревание при сахарном диабете нежелательно, ввиду того что то и другое нарушает и без того излишне лабильные при этом страдании обменные процессы. Помимо сдвигов в обмене веществ, неизбежно сопутствующих каждой из применяемых бальнеопроцедур, ванны прежде всего оказывают положительное влияние на заболевания нервной и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, которые часто отягощают течение диабета.
С нашей точки зрения применение газовых ванн, в особенности углекислых и сероводородных с невысокой концентрацией сероводорода в воде, оказывает весьма существенную помощь в борьбе с циркуляторными расстройствами, улучшая кровоснабжение, а стало быть, и окислительно-восстановительные процессы, что крайне важно в борьбе с инсулиновой недостаточностью.
При применении радоновых ванн, по нашему мнению, высоких концентраций лучше избегать, так как воды с высокой концентрацией радона вызывают торможение окислительно-восстановительных процессов, что крайне нежелательно при лечении сахарного диабета. Кроме того, экспериментальные исследования С. Н. Молчанова на Ессентукском курорте и Г. А. Смирновой (Центральный институт курортологии) показали, что процесс превращения глюкозы в гликоген значительно замедлен как при внутреннем, так и при наружном применении радоновых вод высокой концентрации, вследствие чего происходит обеднение печени гликогеном с одновременным обогащением ее жиром. Воды с невысоким содержанием радона следует рассматривать как весьма полезные при лечении сопутствующих заболеваний, в особенности опорно-двигательного аппарата.
Грязелечение больных сахарным диабетом применяется при сопутствующих заболеваниях, например при поражениях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, при гинекологических расстройствах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Некоторые ученые (С. М. Лейтес) считают, что грязевые аппликации, наложенные на область спины, соответственно проекции поджелудочной железы, могут вызвать сосудорасширяющий рефлекс, т. е. улучшение кровообращения в поджелудочной железе и тем самым улучшение окислительных процессов в ней, способствующих образованию активных дисульфидных групп в молекуле инсулина.
Опыт лечения сахарного диабета на грязевых курортах показывает, что отрицательного влияния грязи на углеводный обмен не наблюдалось. Из форм грязевых процедур наиболее применимы аппликации. Их величина, продолжительность и интервалы между ними зависят от особенностей каждого больного, его реакции на данную процедуру, но, так же как и при ваннах из минеральной воды, следует избегать слишком прохладных и горячих процедур.
Климат. Наилучшим климатом для лечения больных диабетом исстари считается умеренно теплый — как щадящий, не вызывающий излишных раздражений. Из форм климатолечения наибольшее распространение имеют прогулки на свежем воздухе, воздушные и солнечные ванны. Однако к назначению последних следует подходить с большей осторожностью, так как при нарушениях сердечно-сосудистой системы или туберкулезном процессе они не показаны. Необходимо также учитывать состояние нервной системы и возрастные особенности больного, но и в тех случаях, когда солнечные ванны показаны, нельзя допускать перегрева, а следовательно, продолжительных ванн, так как это ведет к нарушению обменных процессов.
Лечебная физическая культура для больных легкой и средней тяжести диабета— хорошее терапевтическое мероприятие, слагающееся из утренней гигиенической и лечебной гимнастики, прогулок (сюда включается и хождение к источникам, к процедурным корпусам), терренкура, различных подвижных игр (городки, волейбол), массажа. Так же как и при назначении любой процедуры, применяемой в комплексном лечении сахарного диабета на курортах, назначение лечебной физической культуры должно производиться с учетом особенностей больного, тяжести заболевания. Так, при тяжелых формах заболевания ни одного из видов лечебной физической культуры рекомендовать нельзя, так как всякого рода физические нагрузки у таких больных сопровождаются еще ббльшим нарушением обмена веществ, усугубляя уже имеющееся истощение.
При диабете легкой формы и средней тяжести хорошо подобранные упражнения только полезны, но и в этих случаях следует учитывать возраст, наличие сопутствующих заболеваний, состояние сердечно-сосудистой системы, физической тренированности больного и другие его индивидуальные особенности. Ни в коем случае нельзя перегружать больных, — всякие упражнения, игры, прогулки не должны превышать 25—30 минут. В. Н. Мошков рекомендует строить упражнения следующим образом: гимнастические упражнения стоя — от 3 до 6 минут; упражнения на гимнастической стенке — от 5 до 8 минут; упражнения с волевыми напряжениями и чередованиями с гимнастикой — 5 минут; дыхательные упражнения— 2 минуты.
Правильно дозированная физическая культура способствует улучшению обмена веществ и в первую очередь — окислительных процессов в организме. Повышается утилизация сахара (К. И. Омелянц и др.), усиливаются процессы ресинтеза веществ, обусловливающие энергетические запасы организма (гликоген, макроергические фосфорные соединения). Это лежит в основе полезного действия физической культуры при лечении больных сахарным диабетом.
Физиотерапия. В тех случаях, когда природные курортные факторы по каким-либо причинам не могут быть применены для лечения сахарного диабета, привлекаются некоторые средства физиотерапии, являющиеся одним из факторов комплексного лечения. Наиболее употребительными средствами в данном случае являются гидротерапия, электротерапия, светолечение. Но все они премущественно употребляются при лечении сопутствующих заболеваний, которые, как известно, часто возникают при диабете и назначаются, как и всякие процедуры, в строгой зависимости от состояния больного. Особое внимание при назначении процедур должно быть сосредоточено на состоянии углеводного обмена с учетом сахара в крови и моче. Если назначаемая процедура приводит хотя бы к незначительному обострению болезненного процесса, ее следует отменить.
При водных процедурах необходимо придерживаться общего правила — использовать процедуры с индифферентной температурой, избегая как прохладных, так и горячих, которые могут вызвать обострение вследствие резкого изменения уровня обменных процессов.
Лечебное питание. Лечение сахарного диабета на курортах требует правильно организованного лечебного питания, которое в настоящее время базируется на совершенно иных (новых) принципах, разработанных и выдвигаемых рядом авторов [Поргес (Porges), Адлерсберг (Adlersberg), С. Г. Генес, Резницкая и др.]. Признано необходимым увеличить количество углеводов в диете диабетика.
Сторонники старого способа лечения считали необходимым добиться нормализации содержания сахара в крови и моче, мало заботясь об общем состоянии больного, его работоспособности, и в основном сводили его к диетотерапии. Больные годами выдерживались на диетах, содержащих ничтожное количество углеводов. При таком способе лечения удавалось добиться снижения уровня сахара в крови и исчезновения его в моче, но очень часто ценой крайнего истощения. Долголетние наблюдения С. Г. Генеса и его сотрудников показали, что можно добиться хороших результатов, если центр тяжести лечения больного сахарным диабетом перенести с диетотерапии на инсулинотерапию с нормальной пищей, но при этом необходимо рациональное распределение того и другого в течение дня.
В условиях курортного лечения необходимо учитывать степень бальнеологической и физической нагрузки больного, его возраст, вес, профессию. Больному с избыточным весом назначают пищу уменьшенного калоража (в зависимости от степени ожирения); при дефиците веса рекомендуется усиленное питание без перекармливания. Для расчета энергетических затрат больного на курортах можно пользоваться нормами, разработанными институтом питания Академии медицинских наук СССР с обязательным учетом специфики санаторного режима.
Количество углеводов в диете зависит от состояния больного, от формы и тяжести заболевания, от дозировки инсулина и т. д. При ожирении углеводов должно содержаться не более 200 г, а для больных с наклонностью к кетозу и сильным истощением их можно увеличить до 500 г. При всех формах сахарного диабета следует избегать углеводов, быстро всасывающихся: сахара, варенья, меда и т. д. Лучше назначать продукты, в состав которых входят сложные углеводы типа крахмала, инсулина, содержащиеся в мучных и овощных блюдах. Избыток углеводов в пище может привести, так же как и недостаток их, к нежелательным явлениям; повышенное содержание углеводов ведет, как известно, к гипергликемии, и если содержание сахара превышает 250—300 мг, наблюдается постоянное раздражение инсулярного аппарата. Нарушается функция почек, водный обмен.
Содержание жира также не должно быть избыточным и в зависимости от перечисленных особенностей в состоянии больного может колебаться от 40 до 120 г. Больные, страдающие только инсулиновой недостаточностью при легких формах диабета, получающие значительную физическую и бальнеологическую нагрузку, могут получать до 100—120 г жира. Больные тучные с наклонностью к кетозу получают его до 40—60 г. Содержание белка в диете больного диабетом должно быть в пределах физиологической нормы — от 100 до 120 г.
Помимо основных питательных веществ, пища больного должна быть обогащена витаминами, в особенности витаминами группы В и С, поэтому полезно вводить в пищевой рацион больных такие блюда, как различные молочные продукты, яйца, сливочное масло, овощи, дрожжевые напитки, фрукты и пр. При этом очень важно соблюдать правильную кулинарную обработку, способствующую сохранению витаминов. Пробный стол назначают больным по приезде на курорт для выявления толерантности их к сахару и применяются в качестве лечебного стола без применения инсулина для больных с легкой непрогрессирующей формой диабета. Больным с ожирением 2—3-й степени уменьшают калораж до 1850 калорий за счет углеводов (200 г). Кроме того, при ожирении полезно чередовать диету, бедную углеводами, с диетой, богатой жирами (белка 100 г, углеводов 200 г, жира 125 г, калорий 2000), для того чтобы дать отдых инсулярному аппарату. На каждой из перечисленных диет больной может находиться по 4—5 дней. При применении такой диеты в сочетании с разгрузочными днями у ожирелых больных снижается вес, улучшается самочувствие, гипергликемия и глюкозурия снижаются без применения инсулина.
Диету № 9 применяют при лечении больных диабетом легкой и средней тяжести. Инсулин при такой диете или не применяют, или вводят в небольшой дозировке. Так как на курортах больные получают довольно значительные физические нагрузки благодаря назначению лечебной физической культуры, бальнеолечению и климатолечению, диета может быть несколько расширена. Диета № 9а назначается больным сахарным диабетом средней и тяжелой формы с явлениями ацидоза, при резком истощении, беременности, сопутствующих тяжелых заболеваниях (туберкулез, хирургические операции) и при диабете в детском и юношеском возрасте. Эта диета отличается от общего стола (№ 15) только тем, что в ней отсутствуют продукты, содержащие легко всасывающиеся сахара.
При лечении сахарного диабета применяются также разгрузочные дни, когда больной получает овощные и фруктовые блюда, что способствует снижению веса у больных, страдающих ожирением, уменьшению гипергликемии и глюкозурии. Очень важно при лечении сахарного диабета правильное распределение пищи в течение дня — оно должно соответствовать распределению инсулина. Лучше если основную массу углеводов больные получают за первым завтраком — в 8—9 часов утра, а затем за обедом в 3—4 часа, что устраняет возможность возникновения гипогликемии в вечерние и ночные часы. Во второй завтрак (11—12 часов) и ужин (7—8 часов) инсулин не вводится. Если инсулин вводят 3 раза, то углеводы следует распределять равномерно между завтраком, обедом и ужином.
Инсулин следует вводить лишь в количествах, недостающих в организме, так как недостаток инсулина может вызвать усиление функции инсулярного аппарата, что может повлечь за собой истощение его, избыток же инсулина может привести к атрофии островковой ткани от бездействия. Показателем достаточности введения инсулина служит отсутствие гипогликемических явлений, приближающаяся к норме гликемическая кривая и отсутствие или небольшое количество сахара в моче.
Количество вводимого инсулина зависит от тяжести заболевания и калорийности диеты. Если в диете больного легкой и средней формой диабета с наклонностью к ожирению углеводов содержится 200 г, а калорийность не превышает 1800, вводят в среднем 45 единиц инсулина. При более тяжелых формах заболевания наряду с увеличением содержания углеводов и общего калоража диетой дозу инсулина увеличивают до 56 единиц при калорийности пищи в 3500 калорий и содержании углеводов до 500 г (С. Г. Генес).
В результате комплексного лечения на курортах у больных, страдающих сахарным диабетом, наблюдается укрепление регуляторных и компенсаторных механизмов в большей или меньшей степени в зависимости от состояния организма. Снижается гипергликемия и глюкозурия, исчезает кетонурия, увеличивается толерантность к сахару и лучше усваивается пища. У истощенных больных вес увеличивается, а у тучных снижается благодаря правильно подобранным лечебным мероприятиям, однако стойкость полученных результатов в значительной степени зависит от того, насколько строго больной выдерживает назначенный режим.
Успех лечения на курортах во многом зависит и от того, насколько успешно был проведен санаторно-курортный отбор больных. Лучше поддаются лечению больные с диабетом легкой и средней тяжести.
Отбор больных. Всякий больной, страдающий сахарным диабетом, должен находиться под тщательным наблюдением, цель которого заключается в определении толерантности к углеводам. Нужно также обратить внимание и на стадию заболевания. Далеко зашедшие случаи (тяжелый диабет с наклонностью к ацидозу) не показаны для курортного лечения. Что касается выбора сезона, то при правильно организованном лечении успеха можно добиться в любое время года, если основное заболевание не отягощено страданием опорно-двигательного аппарата и нервной системы (артриты, невриты и т. д.). В таких случаях лечение лучше проводить в весенне-летний период.
Выбор курорта ограничивается, с одной стороны, качеством медицинского обслуживания и постановкой лечебного питания на том или ином курорте, а с другой — состоянием больного. Ессентуки и Боржоми показаны при комбинации сахарного диабета с ожирением, подагрой, мочекислым диатезом, болезнями печени и желчевыводящих путей. Для больных, страдающих также заболеванием почек, но при достаточной их функциональной способности, показано лечение в Железноводске. Южный берег Крыма может быть выбран для форм, осложненных легочным туберкулезом в стадиях, показанных для лечения в Крыму в нежаркие месяцы. Используются также и другие курорты местного значения с надлежащей диететикой.
Показания и противопоказания к курортному лечению
Показания: 1) диабет легкой формы, 2) диабет с ожирением, 3) диабет средней тяжести, 4) комбинация диабета с подагрой и артритами, 5) комбинация с холецистопатиями и желудочно-кишечными заболеваниями, 6) комбинации с невротическими явлениями (невриты, радикулиты и т. д.).
Противопоказания: 1) диабет тяжелой формы с ацидозом и наклонностью к коматозным состояниям; 2) комбинации с тяжелым заболеванием почечной паренхимы.
В детском и юношеском возрасте диабет протекает крайне тяжело, поэтому направлять детей в санатории можно лишь при наличии панкреатических форм и при том условии, если правильно организован уход, клиническое наблюдение специалистов (педиатров). Наблюдения, проведенные на Ессентукском курорте (А. К. Слюсарева), показали, что комплексное курортное лечение больных сахарным диабетом в детском и юношеском возрасте, в особенности питье минеральных вод (ессентуки № 17 и 4), благотворно действует на общее их состояние, способствует физическому развитию ребенка.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
