В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
Подагра известна со времен Гиппократа и подвергалась лногочисленному исследованию крупнейшими специалистами. Тем не менее патогенез ее до сих пор не вполне выяснен. Считается, что большую роль в патогенезе подагры играет нуклеиновый обмен. В результате ряда ферментативных превращений нуклеопротеиды в организме распадаются на углеводы, фосфорную кислоту, пуриновые и пирамидиновые основания — аденин и гуанидин, которые вследствие дезаминирования (отщепление N2) превращаются в гипоксантин и ксантин, а последние, окисляясь, переходят в мочевую кислоту.
В последние годы, используя метод меченых атомов, удалось установить, что мочевая кислота подвергается частично в тканях дальнейшему превращению, и только 60—80% ее выводится с мочой и очень незначительное количество — с желчью. В норме у человека, получающего беспуриновую пищу, выделяется 0,3—0,6 г мочевой кислоты в сутки: при увеличенном содержании в пище пуринов оно может достигнуть 1,5—2 г. В крови здорового человека мочевой кислоты содержится от 2 до 4 мг%.
Существует ряд теорий, пытающихся объяснить задержку мочевой кислоты в тканях, что, бесспорно, является одним из патогенетических факторов подагры.
1. Бругш и Шиттенхольм (Brugsch, Schittenholm) связывают накопление уратов в тканях с нарушением ферментативных процессов в интермедиарном обмене нуклеопротеидов.
2. Умбер и Гудцент (Umber, Gudzent) объясняют накопление уратов особой фиксацией их в мезенхимальных тканях.
3. Таннгаузер (Tannhauser) считает, что в нарушении выделения мочевой кислоты почками при подагре важную роль играют первичные нарушения вегетативной нервной системы.
Однако ни одна из этих теорий не объясняет патогенеза типичных для подагры острых приступов. Создается впечатление, что асептический воспалительный процесс обусловлен какими-то токсическими веществами, а не уратами, как думали раньше (В. Г. Баранов). Имеет значение в патогенезе подагры, в частности в возникновении острых приступов, нарушение функционального состояния высших отделов центральной нервной системы, о чем свидетельствует частое наличие у больных неврозов с выраженными нарушениями вегетативной нервной системы. Влияние неблагоприятных метеорологических факторов на возникновение обострения при подагре может быть также объяснено воздействием через центральную нервную и вегетативную системы (специально симпатическую нервную систему).
Отложению уратов в тканях может способствовать заболевание почек (артериолосклероз почек). Однако в этом случае, хотя соли мочевой кислоты и откладываются в тех же тканях, что и при подагре, это редко сопровождается острыми приступами. При такой «вторичной» подагре деструктивные изменения суставов развиваются довольно редко. Вторичная подагра часто развивается при свинцовых отравлениях.
Очень важным этиологическим фактором возникновения подагры является характер питания. Не показана пища, богатая пуринами, например мясо, жир, а также вино и другие алкогольные напитки. К факторам, повышающим заболеваемость подагрой, следует отнести сидячий образ жизни, не связанный с физическим трудом. Не случаен тот факт, что в СССР, несмотря на высокие нормы белка в питании населения, острые приступы, свойственные типичной подагре, очень редки. На Ессентукском курорте (В. А. Александров) за 25 лет случаев типичной подагры с острыми приступами почти не было. Следует отметить, что наибольшее значение для развития подагры имеет нарушение тканевого обмена в участках, плохо снабжаемых кровью (Е. М. Тареев).
Клиническая картина. Для подагры типичны отложения мочекислого натрия в тканях, деструктивные и воспалительные изменения в местах его отложения (суставных хрящах близ суставной поверхности, синовиальных оболочках, суставных сумках и связках, костях). Проявляется подагра острым приступом болей, продолжающимся 3—5—7 и более дней. Они возникают главным образом в области плюсне-фалангового сустава большого пальца стопы, затем рецидивируют с промежутками в 1/2—1 год. Постепенно развиваются артриты, в тяжелых случаях с изменением концов костей и суставов, приводящим к инвалидности. В период перед приступом наблюдается пониженное выведение эндогенной мочевой кислоты, сильно возрастающее в период приступа и достигающее максимума на 2—3-й день.
По окончании приступа выделение мочевой кислоты вновь снижается. При длительном течении болезни и без приступов наблюдается отложение мочевой кислоты, вернее ее натриевой соли, в суставных хрящах, сумках и пр. Из внесуставных отложений наиболее часто встречаются локализации узелков (tophi) в хряще ушной раковины, крыльях носа, глазных веках, но наиболее опасны отложения в периартикулярных тканях — сухожилиях, связках, которые могут привести к значительным деформациям. При тяжелых поражениях бывают вывихи в плюсне-фаланговом суставе большого пальца стопы, иногда анкилозы. В тех случаях, когда соли мочевой кислоты отлагаются на поверхности суставных хрящей, можно наблюдать характерный хруст. Суставы увеличены и болезненны.
От суставных поражений следует отличать так называемые геберденовские узелки, чаще всего появляющиеся у женщин в период после климакса. Известна также атипичная форма подагры (в настоящее время более распространенная), развивающаяся постепенно без острых начальных приступов с болевыми ощущениями, но без выраженных воспалительных процессов.
Кроме суставных форм подагры, выделяют почечные формы (вторичная подагра), которые чаще возникают на фоне гипертонии, а также при свинцовых и алкогольных отравлениях. Из поражений мочевых путей чаще наблюдается образование в них песка и камней, связанное с уменьшением растворимости мочекислого натрия вследствие снижения защитных коллоидов в моче.
Следует отметить, что больные подагрой очень склонны к диспептическим явлениям, хотя трудно установить, связано ли это с заболеванием или с алиментарными излишествами, также часто наблюдаемыми у таких больных. Часто увеличена и болезненна печень, отмечаются невралгии, конъюнктивиты и пр. Больные подагрой часто страдают катарами дыхательных путей, пневмониями и, наконец, у них очень часто наблюдается комбинация подагры с другими расстройствами обмена веществ (диабет, ожирение).
В диагнозе подагры самый надежный признак — это отложение уратов. Иногда прибегают к некоторым пробам, например добавляют к пище ураты. У больных наблюдается затяжное выведение уратов с мочой. Очень ценны рентгеновские снимки, показывающие у некоторых больных характерные «кисты» в эпифизах. Очень часто диагноз подагры заменяется «хроническим полиартритом» или, напротив, ставится без достаточных оснований (невралгические, суставные мышечные боли). Поэтому устанавливать диагноз подагры можно лишь при наличии повышенного содержания мочевой кислоты в крови (5—16 мг%), хотя при этом следует иметь в виду и другие патологические состояния, сопровождаемые этим же признаком.
Лечение подагры, с одной стороны, должно быть направлено на устранение причин, вызывающих повышенное отложение уратов в тканях, с другой — должен быть применен комплекс мероприятий, способствующих усилению выведения из тканей солей мочевой кислоты. К числу таких мероприятий относится комплексное санаторно-курортное лечение, слагающееся из лечения: 1) минеральными водами — внутреннее и наружное их применение, 2) физической культурой, физиотерапией, питанием, медикаментами и пр.
Питьевое лечение минеральными водами. Питьевое использование минеральных вод при лечении подагры основано на их свойстве оказывать мощное воздействие на выделительные системы организма благодаря специфическому ионному составу, вследствие чего обеспечивается возможность быстрого освобождения организма от накопившихся конечных продуктов обмена. Кроме того, благодаря раздражению интерорецепторов желудочно-кишечного тракта создается возможность воздействовать на функции отдельных органов в желаемом направлении (усиление или ослабление моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта и пр.).
Известно также благотворное действие лечебных минеральных вод на сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, часто наблюдаемые при подагре, и на состояние окислительно-восстановительных процессов. Наконец, ощелачивание мочи при питье щелочных вод препятствует выпадению уратов в осадок.
Тканепромывающее действие слабо минерализованных вод было подмечено давно. Еще Геррод (1859) отмечал, что обильное питье даже простой питьевой воды (2—2,5 л) способствует усилению диуреза и оказывает благоприятный эффект, выражающийся в выделении вредных продуктов обмена. Наибольшую славу приобрели источники курорта Карловы Вары, в течение 100 лет привлекающие к себе страдающих подагрой всех стран Европы и Америки. В нашей стране наибольшей известностью пользуются Ессентуки.
Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, целесообразно назначать большие дозы воды от 300 до 400 мл на прием утром натощак. Количество приемов воды в день может быть доведено до 5—6, но при назначениях следует строго учитывать индивидуальные особенности каждого больного. Питьевой курс лучше начинать с небольших доз, постепенно увеличивая разовую порцию воды до 400 мл. По нашему мнению и данным многих исследователей, лучшими минеральными водами для питьевого лечения подагры следует считать углекислые гидро-карбонатно-натриевые и сульфатно-натриевые (В. А. Александров и Г. Г. Газенко, В. А. Александров и Д. И. Павлов) — эти воды способствуют выведению мочевой кислоты.
Непоколебимыми при лечении подагры минеральными водами надо считать следующие положения. Лечебные воды: 1) увеличивая благодаря обильному питью диурез, освобождают ткани от избыточно отложившихся солей мочевой кислоты, 2) действуют на сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, 3) улучшают окислительно-восстановительные процессы.
Кроме приема внутрь, лечебные минеральные воды употребляют при лечении подагры и в виде ванн; особенно полезны ванны теплые (субтермальные или искусственно подогретые). Для ванн используются минеральные воды, различные по газовому составу и ионной характеристике. Наиболее употребительны сероводородные и радоновые воды, в особенности пользуются большой популярностью субтермальные слабо минерализованные азотно-радоновые воды курорта Цхалтубо. Многие авторы придают большое значение лечению подагры радоновыми ваннами, предполагая, что эманация радия — радон — способствует разложению мочевой кислоты или изменяет условия ее растворимости. Однако прямых доказательств этого нет.
Некоторые зарубежные авторы также считают полезными для лечения подагры радоновые воды с высокой концентрацией радона до 500 000 единиц Махе при питье и до 1 000 000 единиц Махе на ванну при купании и ингаляции (Ноорден, Фальта). Мы считаем, что применение радоновой воды такой концентрации недопустимо, так как не исключена возможность вредного действия ее впоследствии. Известно, что радоновые воды высокой концентрации способствуют снижению окислительно-восстановительных процессов и извращают углеводно-фосфорный обмен в тканях, особенно в печени (резкое снижение содержания гликогена в печени в опытах на животных).
Мы считаем, что наиболее целесообразно использовать радоновые воды невысокой концентрации, тем более что наблюдения, проведенные в Цхалтубо, Пятигорске, Белокурихе, показывают благоприятное действие этих вод при лечении подагры. Интересны в этом отношении также работы Ашофа, Гудцент, В. И. Баранова, Е. С. Щепотьевой, показавшие, что физиологический эффект, вызываемый радоновыми ваннами, зависит главным образом от тех продуктов, которые получаются при распаде эманации радия и осаждаются на коже. Авторы считают, что решающее значение имеет не концентрация радона в воде ванны, а то количество продуктов распада, которое оседает на коже. Следовательно, при оценке радиоактивности вод необходимо учитывать не только наличие радона, но и наличие продуктов его распада.
Не лишено интереса лечение подагры естественными паровыми ваннами, которое с большим успехом применяют на итальянских курортах в естественных горячих гротах (в Мансуммано близ Монтекатини, в Бормио и других местах): эти ванны вызывают обильное потение с выделением солей. В СССР такое лечение возможно на курорте Кульдур (Дальний Восток) и Янган-Тау (Башкирия). Естественно, что оно, как и всякое тепловое лечение, возможно лишь при отсутствии недостаточности сердечно-сосудистой системы.
Широко распространено лечение грязью, главным образом в виде местных процедур.
Грязевые аппликации обычно назначают через день, всего за курс лечения не более 11—12—14 процедур. Температура должна быть невысокой (40—42°) в зависимости от реактивности больного и состояния сердечно-сосудистой системы. Лицам с ослабленной нервной системой или сердечно-сосудистой недостаточностью назначают иногда местные грязевые аппликации при температуре грязи 38—40°, продолжительность процедуры не более 15 минут. В промежутках между грязевыми процедурами целесообразно назначать рапные и минеральные ванны (сероводородные, радоновые или углекислые) (М. С. Беленький).
Применяемые ванны как грязевые, так и минеральные, помимо того, что способствуют улучшению окислительно-восстановительных процессов и интенсификации других видов обмена, прежде всего оказывают мощное воздействие на центральную нервную систему и регулируемую ею эндокринную систему, улучшают деятельность вегетативной нервной системы, кровообращение и пр. На многих курортах и в крупных городах широко применяют для лечения подагры искусственные радоновые ванны, приготовляемые по методу Е. С. Щепотьевой с концентрацией радона в 100—200 единиц Махе. Помимо ванн из искусственной радоновой воды, на некоторых курортах применяют ингаляции радоновой водой и радиоактивные повязки на больные суставы. Радоновая вода для питьевого лечения в СССР используется мало.
Физиотерапия. Широко применяют для лечения подагры солнечные и воздушные ванны (при отсутствии противопоказаний), песочные ванны, соллюкс, синий свет, диатермию, токи ВЧ и УВЧ, четырехкамерные электрические ванны, гальванизацию, местную дарсонвализацию, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, применяется также гидротерапия, но без холодовых процедур, укрепляющая нервную систему. Перечисленные процедуры ослабляют воспалительный процесс в области суставов и улучшают местное кровообращение, что способствует снижению местного ацидоза и улучшает растворимость солей мочевой кислоты.
Лечебная физическая культура в период без суставных обострений приносит большую пользу, если нет общих противопоказаний. Применяется утренняя гигиеническая лечебная гимнастика со специально подобранным комплексом упражнений, развивающих движения пораженных суставов (при ограниченном движении в суставах). Прогулки на свежем воздухе, подвижные игры, терренкур, экскурсии способствуют улучшению обменных процессов, улучшают кровообращение, укрепляют нервную систему, что в свою очередь отдаляет наступление подагрических приступов. Занятия физической культурой и спортом следует назначать с учетом общего состояния больного, состояния сердечно-сосудистой системы и возраста.
При лечении подагры очень полезно применение как местного, так и общего массажа, в особенности после тепловых процедур. Массаж способствует усилению кровообращения, выведению солей мочевой кислоты, улучшает работу желудочно-кишечного тракта.
Лечебное питание составляет главную основу всякого лечения подагры как в курортных условиях, так и во вне курортной обстановке. Цель такого лечения заключается в ограничении поступления с пищей пуриновых оснований. Из диеты больного должны быть исключены мясо, рыба и птица, в особенности внутренние органы животных, мясные и рыбные отвары, такие овощи, как горох, бобы, фасоль, цветная капуста, шпинат и грибы. Перечисленные продукты должны исключаться особенно строго в период обострений и еще несколько месяцев спустя. Затем постепенно можно разрешить употребление некоторого количества сильно вываренного мяса и рыбы (через день).
Целесообразно ограничивать употребление жиров ввиду их способности тормозить выделение мочевой кислоты из организма. Употребление алкогольных напитков должно быть совершенно исключено. Пища больного подагрой должна быть молочно-растительной, разрешается также употребление яиц, сыра и других молочных продуктов. Широко используются в диете фрукты, чай, кофе, какао, так как последние не содержат пуринов; метилпурины, входящие в состав какао, в организме не расщепляются с образованием мочевой кислоты.
Не менее важным условием диетотерапии больных подагрой и, может быть, даже более важным, чем ограничение пуриновых оснований, является ограничение общего калоража пищи, даже если подагра не сопутствует ожирению. Надо лишь заботиться о том, чтобы вес больного не падал (при отсутствии ожирения).
Медикаментозное лечение. Кроме перечисленных средств, применяемых в комплексном курортном лечении подагры, назначают и медикаменты. Из препаратов, резко повышающих выведение солей мочевой кислоты, следует назвать атофан, назначаемый в течение 5 дней по 0,3—0,5 по 3 раза в день за полчаса до еды на щелочной воде типа боржоми, после чего необходим 3-дневный перерыв. При длительном применении атофана иногда наблюдается его токсическое влияние на печень — развивается поражение паренхимы печени с желтухой. Поэтому назначение атофана больным с поражением печени не показано. В период приема атофана очень желателен прием щелочных вод, в особенности если есть наклонность к выпадению уратов в моче, для предотвращения образования конкрементов в мочевых путях. Хорошим средством при лечении подагры является также уродан при отсутствии противопоказаний со стороны печени. При острых приступах назначают колхицин по 0,0005 каждый час или через 1 1/2—2 часа до окончания приступа. При хронической форме подагры он лечебного эффекта не дает.
Следует отметить, что применение уротропина, пиперазина, уродонала не приносит больным облегчения. Способствует выведению мочевых солей почками салициловая кислота, применяемая в период острых приступов (салицилат натрия до 6 г в день).
Показания и противопоказания к курортному лечению
Показания: 1) типичная подагра с внезапным приступом болей и воспалительными изменениями в суставах, наступающими периодически, однако не в период обострений; 2) атипическая подагра с преобладанием хронических болезненных ощущений в суставах и связках, также в периферических нервах; 3) висцеральная форма подагры с поражением не только суставов, но и внутренних органов на почве задержки мочевой кислоты, в особенности артериолосклероз почек; 4) комбинация подагры с ожирением и диабетом, с мочекислым диатезом или нефролитиазом,с желчнокаменной болезнью; 5) подагра, осложненная заболеваниями сердечнососудистой системы (умеренный атероматоз, кардиосклероз); 6) подагра, осложненная экземой и другими дерматозами.
Противопоказания: 1) подагра с резкими нарушениями сердечно-сосудистой деятельности (приступы стенокардии, инфаркт миокарда и пр.); 2) подагра со значительными поражениями почек типа «сморщенная почка», азотемия и пр. Вторичная подагра требует лечения основного заболевания, вызвавшего подагрический синдром.
Отбор больных заключается главным образом в выяснении дифференциального диагноза между хроническим полиартритом и типичной формой подагры; при первом показано преимущественно тепловое лечение (грязи, серные ванны), при втором оно нужно при лечении сопутствующих состояний. При необходимости теплового лечения при отсутствии противопоказаний следует предписать теплый период года.
Выбор курорта. При выборе курорта нужно руководствоваться не только основным заболеванием, но и наличием других заболеваний. Лучшими курортами для лечения подагры в Советском Союзе считаются Ессентуки, Пятигорск, Цхалтубо, Джеты-Огуз, Молоковка, Увильды, Белокуриха и другие радиоактивные курорты. Из грязевых курортов наибольшей известностью пользуются Саки, Одесса, Старая Русса. При наличии сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы можно рекомендовать курорты с углекислыми источниками: Кисловодск, Поляна, Боржоми, Саирме; при заболевании печени — Железноводск, Джермук, Исти-Су. Большой известностью пользуются курорты с сероводородными источниками — Сочи—Мацеста и др.
Послекурортный режим. Как и для каждого больного, страдающего нарушением обмена веществ, для больных подагрой чрезвычайно важно соблюдать установленный режим и в послекурортный период, а именно соблюдать диету, регулярно заниматься утренней гигиенической гимнастикой и рациональными видами спорта. Очень важно также избегать алиментарных излишеств, полезно для питья использовать бутылочные минеральные воды типа боржоми.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
