Выбор курортного фактора для лечения больных с заболеваниями органов движения в зависимости от общего состояния больного, клинического течения, стадии процесса в суставах и сопутствующих заболеваний
В. А. Александров, С. О. Бадылькес, 3. Е. Быховский и др. «Частная курортотерапия»
Изд-во «Медгиз», М., 1958 г. Приведено с сокращениями
В настоящее время можно считать вполне установленным, что вдияние курортных факторов на организм человека осуществляется по нервнорефлекторному пути. Это и определяет пути использования курортных факторов для лечения больных с заболеваниями суставов. Действуя каким-либо физическим фактором на организм через периферические нервные рецепторы, мы вызываем в центральной нервной системе изменения в соотношении основных процессов — возбуждения и торможения. Принимая в качестве основного механизма нервнорефлекторное действие курортных факторов на целостный организм, мы не отрицаем наличие других механизмов, например гуморального, эндокринного, не отрицаем и местные реакции; однако все эти механизмы и реакции подчинены единому регулирующему и координирующему влиянию высших отделов центральной нервной системы.
Ряд авторов наблюдал у больных инфекционными артритами патологические изменения самых разнообразных систем и органов. У больных, пользовавшихся лечением в Центральном институте курортологии, можно было наблюдать наряду с поражением суставов заболевание характера амилоидного нефроза, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, анемию, различные сыпи — типа крапивницы, эксудативной эритемы, поражение органов зрения в виде ирита, керато-конъюнктивита и т. п.
Такое течение процесса определяет пути терапии указанных больных. Применяемыми терапевтическими мероприятиями мы должны стремиться: 1) воздействовать на нарушенное физиологическое равновесие важнейших систем больного организма (нервно-сосудистой, эндокринной и др.); 2) воздействовать на септический очаг; 3) воздействовать на местные изменения и клинические проявления со стороны органов движения и опоры.
Многолетний опыт отечественных клиницистов (Г. А. Захарьин, Н. А. Вельяминов, М. М. Дитерихс, М. Е. Брусиловский, А. Е. Щербак, A. И. Нестеров, И. А. Валединский, М. А. Ясиновский, М. С. Беленький, С. Р. Татевосов, М. М. Шихов и др.), безусловно, подтверждает благоприятный эффект, который оказывает на больных полиартритами различной этиологии в подострой и хронической стадиях лечение курортными факторами как на курорте, так и вне курорта. При этом, конечно, наряду с основными курортными факторами на больных оказывает влияние и сумма других факторов. У больных с заболеваниями органов движения и опоры, как и при других заболеваниях, в сложном комплексе воздействия различных факторов курорта на организм значительную роль играют такие элементы, как перемена обстановки, выключение больного из его привычных условий, полноценный отдых, правильный режим жизни и т. п.
Поражения опорно-двигательного аппарата и связанные с ними нарушения его функций делают больных нередко малоподвижными и чрезвычайно чувствительными ко всем внешним раздражителям, связанным с передвижениями или предъявляющими определенные требования к опорно-двигательному аппарату — длительное пребывание на ногах, вынужденные переходы и т. п. Движения у большинства больных связаны с болями. Боли нередко вынуждают больных лежать, избегать общих игр, развлечений и т. п. Больные, бывшие до заболевания жизнерадостными, эмоционально возбудимыми, становятся вялыми, апатичными, малоактивными. Лишь умелое назначение соответствующего комплекса лечебных мероприятий в зависимости от реактивности организма больного может обеспечить эффективность лечения. Большую роль играют свойства применяемых лечебных факторов курорта и физиологические изменения, вызываемые ими.
Влияние курортных факторов на функциональное состояние высших отделов центральной нервной системы находится в соответствии сданными, полученными в детской ревматологической клинике Научно-исследовательского института в Сочи, где выявлено влияние сероводородных мацестинских ванн слабой концентрации на величину и характер течения условных рефлексов у детей, больных ревматизмом. В межприступной фазе ревматизма у детей под влиянием сероводородных ванн отмечено повышение возбудимости коры головного мозга, улучшение концентрации тормозного процесса, что свидетельствует об уравновешивании основных нервных процессов (т. п. Борисова и др.), а также десенсибилизирующее действие (изменение реактивности) сероводородных ванн на больных артритами (М. М. Шихов и др.). В экспериментальном отделе Центрального института курортологии установлена зависимость воздействия сероводородной воды от функционального состояния центральной нервной системы и ее высшего отдела — коры головного мозга (Ф. Д. Василенко, А. И. Зольникова, B. Прокопенко и др.). То же отмечено при лечении грязями (М. В. Коханович — Крымский медицинский институт).
В клинике Центрального института курортологии выявлены благоприятные изменения тонуса мышц, сосудистых реакций (по плетизмографии), соединительной ткани, нервной и других систем у больных с полиартритами различной этиологии под влиянием сероводородных, радоновых и азотных ванн (3. Е. Быховский, Л. А. Рутенберг, П. Ф. Людвинская и др.).
Это представление о механизме действия курортных факторов в известной мере объясняет одинаковое влияние разных по своему составу бальнеологических процедур, а также грязи на больных с указанными заболеваниями. Однако было бы неправильным отрицать особенности действия каждого из применяемых курортных факторов, обусловливаемые присущими ему свойствами (химическими, физическими и т. д.), которые разно воспринимаются многочисленными экстра- и интерорецепторами.
Врачу в его практической работе для решения вопроса, в каком санаторно-курортном лечении нуждается больной с заболеванием опорно-двигательного аппарата, необходимо в основном знать: 1) какие клинические формы поражения органов движения и в какой стадии процесса подлежат лечению курортными факторами; 2) какие курортные факторы следует использовать для лечения указанных больных, учитывая, конечно, не только заболевания суставов, но и общее состояние организма, и сопутствующие заболевания.
Для ответа на первый вопрос необходимо вспомнить хотя бы кратко наиболее часто встречающиеся в обычной врачебной практике заболевания суставов. В табл. эти заболевания распределены по основным четырем группам в соответствии с принятой классификацией без детальных подразделений на клинические формы. В курортном лечении могут нуждаться больные всех четырех групп. Однако чаще всего в нем нуждаются больные с инфекционными артритами; в последнюю группу, как видно из классификации, включены и больные с ревматическими полиартритами. Это подчеркивает, что ревматизм — заболевание инфекционное, несмотря на то, что возбудитель его и по настоящее время еще неизвестен.
Ревматические полиартриты и артриты. Из группы инфекционных заболеваний суставов наиболее часто встречаются на курортах две клинические формы: 1) ревматические полиартриты и артриты и 2) инфекционные артриты, а из них инфекционные артриты и полиартриты неопределенной этиологии. Диагноз указанных клинических форм не всегда прост и легок. Подробно на характеристике клинического течения ревматических полиартритов нет надобности останавливаться, она достаточно детально изложена в руководствах по внутренним болезням. Вместе с тем надо подчеркнуть, что решение вопроса об этиологии процесса в суставах у ряда больных встречает трудности, особенно тогда, когда нет характерного для ревматизма поражения клапанов сердца — порока сердца. Возможность поражения только миокарда при суставной форме ревматизма не исключена.
Но во многих случаях установить это бывает достаточно сложно. Вместе с тем своевременный диагноз имеет большое практическое значение, так как для назначения и применения курортных факторов (бальнеолечение, грязелечение) решающим является состояние воспалительного процесса в миокарде и эндокарде. Учитывая при ревматизме фазы развития патогистологических изменений, а также врачебный опыт, рекомендуется направлять больных на бальнеологические и грязевые курорты через 8 месяцев после окончания острой атаки или обострения. При этом предусматривается наличие нормальной температуры, невысокой РОЭ и отсутствие выраженного лейкоцитарного сдвига влево. Однако надо указать, что срок 8 месяцев не всегда позволяет судить о состоянии ревматического процесса в эндомиокарде.
Ниже мы еще вернемся к этому вопросу, а пока рассмотрим, какие больные, перенесшие ревматическую атаку или обострение, в первую очередь нуждаются в санаторно-курортном лечении. По клиническому течению можно больных, перенесших ревматическую атаку, условна подразделить на следующие три группы.
Группа 1. Больные, перенесшие острую атаку ревматизма или обострение. У них не отмечается наклонности к обострениям процесса, но вместе с тем их беспокоят боли в суставах, утомляемость у них повышена, работоспособность снижена. Конфигурация суставов не изменена, подвижность в них сохранена или слегка ограничена вследствие болезненности. В сердце имеются остаточные явления поражения миокарда без клапанного порока. Процесс в миокарде полностью затих. Недостаточность кровообращения 0—I степени.
Группа 2. У больных этой группы, перенесших ревматическую атаку или обострение, процесс склонен к рецидивам, их беспокоят боли в суставах; имеются остаточные явления не только со стороны миокарда, но и эндокарда, т. е. порок сердца, но с полностью затихшим процессом в эндомиокарде. Недостаточность кровообращения 0—I степени.
Группа 3. Лица, перенесшие ревматическую атаку или обострение, с неустойчивым общим состоянием, с пониженным питанием, с остаточными явлениями в суставах, с наличием болевого симптома, с частыми обострениями процесса в суставах, с последствиями ревматического поражения миокарда, эндокарда (порок сердца), а также других серозных оболочек и органов (остаточные явления плеврита, пневмонии, нефрита и др.), но с полностью законченным процессом в эндомиокарде; недостаточность кровообращения не выше I степени.
Больные 1-й группы подлежат санаторно-курортному лечению. Им могут быть назначены сероводородные ванны со средней концентрацией сероводорода 40 мг/л и крепкой в 100 мг/л в зависимости от общего состояния организма и, в частности, сердечно-сосудистой системы. Нет надобности выбирать курорт только на побережье Черного моря (Сочи— Мацеста и др.), — с неменьшим успехом могут быть использованы любые из сероводородных курортов, например Сергиевские минеральные воды, Горячий Ключ, Любен Великий, Менджи, Кемери и др.
Больным с указанной клинической формой ревматизма показаны не только сероводородные курорты — с успехом они могут пользоваться радиоактивными курортами с их термально-радоновыми водами; последние наиболее показаны при наличии нарушений обменных процессов, в частности пуринового, при подагре, при нарушениях функции щитовидной железы (в сторону гиперфункции). При выборе радиоактивного курорта не следует ограничиваться только Цхалтубо; радоновые воды имеются в Пятигорске, Белокурихе, Джеты-Огуз и на других курортах, лечение на которых не менее успешно, чем в Цхалтубо. Этим не умаляется значение Цхалтубо, в водах которого наряду с небольшим количеством радона содержится значительное количество азотнокислого газа. Благоприятный эффект дает также лечение на курортах с термальными водами.
Для лечения, кроме сероводородных, радоновых и термальных вод, может быть использована грязь. На основании данных о сущности действия лечебной грязи и практического врачебного опыта можно считать, что грязелечением с успехом могут пользоваться, конечно, при определенной лечебной методике больные, у которых процесс в отдельных суставах принял торпидное течение или имеются остаточные явления в периартикулярной ткани. Рекомендуются грязевые аппликации ограниченной площади (плечевой пояс, руки, таз, ноги и т. п.) и невысокой температуры (38—42°) через день или реже. Курс лечения должен состоять только из 10—14 процедур.
Кроме бальнеологических и грязевых курортов, для лечения больных 1-й группы могут быть использованы климатические курорты (морские ванны, купание в море, аэротерапия, гелиотерапия и т. п.).
Более ограничены возможности использования курортных факторов для лечения больных с ревматическими полиартритами, условно отнесенных ко 2-й группе. У больных этой группы, перенесших ревматическую атаку или обострение, процесс склонен к рецидивам, их беспокоят боли в суставах; имеются остаточные явления не только со стороны миокарда, но и эндокарда, т. е. порок сердца, но с полностью затихшим процессом в эндомиокарде; недостаточность кровообращения 0—I степени. У этих больных, менее устойчивых по сравнению с больными 1-й группы, наиболее показано лечение на радиоактивных или сероводородных курортах со слабой или средней концентрацией сероводорода.
У больных с вялым течением, с затянувшимся болезненным процессом в отдельных суставах, со склонностью к кратковременным обострениям эффективной оказалась комбинация сероводородных или радоновых ванн с приемом салициловых препаратов или пирамидона, что в известной мере объясняется десенсибилизирующим их действием. У некоторых больных при наличии местного инфекционного очага ванны целесообразно комбинировать с введением антибиотиков.
Менее показано лечение на грязевых курортах. При наличии же комбинированного порока сердца, в частности при недостаточности и сужении левого венозного отверстия или недостаточности аортального клапана, грязелечение не показано. Не следует забывать о возможности использования как общеукрепляющего мероприятия у больных 2-й группы лечения на климатических курортах, преимущественно в нежаркое и в нехолодное время года.
К 3-й группе относят больных после перенесенной ревматической атаки или обострения, у которых наряду с болями в суставах и наличием характерного для ревматизма поражения сердца, отмечаются также остаточные явления ревматического воспаления почек, легких, плеврита и т. п., эти больные подлежат в первую очередь лечению в местном санатории или на климатическом курорте. Лечение на бальнеологическом или грязевом курорте больным с указанным клиническим течением не показано. О лечении больных ревматическими полиартритами на курорте можно сказать следующее:
1. Лечение их на грязевых курортах на основании нашего опыта не показано. Отдельные авторы (С. Р. Татевосов, М. А. Ясиновский, М. С. Беленький и др.) сообщают о хороших результатах лечения ревматических полиартритов на грязевом курорте, но вряд ли следует широко рекомендовать больным, у которых в основном страдает сердечно-сосудистая система, лечение на грязевых курортах.
2. Больным с ревматическими полиартритами лечение бальнеологическими факторами или грязью на курорте показано лишь тогда, когда полностью затих ревматический процесс в эндомиокарде. У одних больных это возможно по истечении 8 месяцев после перенесенной атаки или обострения, у других — в более поздний срок, а у третьих может быть и в более ранние сроки (при очаговом миокардите). Таким образом, лечение бальнеологическими факторами и грязью можно разрешать больным с ревматическими полиартритами не только в зависимости от срока после окончания острых явлений, но и от состояния затихающего ревматического процесса в эндомиокарде; последнее устанавливается клинически и специальными исследованиями (электрокардиография, анализ крови, температура тела и т. п.). Бальнео- и грязелечение больного ревматическим полиартритом может быть разрешено, когда процесс в эндомиокарде полностью затих.
Нередко у больных ревматизмом по прибытии на курорт наблюдаются явления активного процесса в эндомиокарде, что исключает возможность применения курортных факторов. Чем это можно объяснить? Плохим отбором? Не всегда. Часто это объясняется тем, что с момента отбора на месте до приезда на курорт проходит довольно много времени (1—2 и больше месяцев), а, как впоследствии выясняется, больной перенес после отбора так называемое «гриппозное» заболевание или «ангину», в действительности же не распознанное и не диагностированное обострение ревматического процесса — эндомиокардита, который и констатируют лишь на курорте. Во избежание этого необходимо лечащему врачу перед отъездом вторично осматривать больного ревматизмом, что особенно важно после перенесенного интеркуррентного «безобидного» заболевания — гриппа, ангины и т. п.
Не безразличен для больных ревматизмом и сезон, когда они приезжают на курорт. Для некоторых больных без порока сердца, которых беспокоят только боли, при удовлетворительном общем состоянии сезон в известной мере безразличен — их можно направлять на бальнеологические и грязевые курорты в течение круглого года. Некоторые больные могут пользоваться и климатическими курортами в течение круглого года. Больным 2-й группы противопоказано направление на местные курорты в холодный зимний период — декабрь — февраль, а на южные курорты — направление в жаркое время года, т. е. в июле — августе.
Заканчивая рассмотрение вопроса о лечении больных ревматическими полиартритами на курортах, следует указать, что необходимо шире использовать для профилактики и лечения климатические курорты. Например, еще В. Т. Талалаев в свое время отметил, что климат Ферганской долины оказывает благотворное влияние на течение ревматического процесса, на укорочение периода острой атаки, на удлинение межприступного периода, и рекомендовал использовать эту долину как всесоюзную здравницу для больных ревматизмом.
Инфекционные артриты и полиартриты. Среди инфекционных артритов и полиартритов наблюдаются заболевания суставов неспецифической, невыясненной этиологии, или очаговые, известные также под названием ревматоидных. Инфекционные артриты вызывают стойкие изменения в суставах, нередко вызывают потерю трудоспособности больного. Изучение основной инфекции и борьба с ней у больных с инфекционными артритами и полиартритами определенной этиологии (после гонореи, бруцеллеза, сифилиса, дизентерии, сепсиса и т. п.) ведут к уменьшению и заболеваний суставов, но нельзя сказать того же о больных с инфекционными полиартритами неопределенной этиологии — изучению последней группы больных не уделяется достаточного внимания.
Изучая больных инфекционными полиартритами, мы могли убедиться в существовании самой тесной зависимости между симптомами полиартрита и состоянием нервной системы и других органов у ряда больных. Клинические проявления у них свидетельствуют о связи многих симптомов полиартрита с изменениями центральной и вегетативной нервной системы.
Инфекционные артриты и полиартриты неопределенной этиологии по симптоматологии и течению представляют разнообразную группу эстрых и хронических заболеваний суставов. Клиническая картина этих заболеваний весьма многообразна. Не останавливаясь на подробном опи-:ании ее и течении заболевания, следует сказать, что поражение суставов может носить характер приступов (атак), появляющихся нередко через продолжительные периоды, иногда в несколько лет. Диагноз и выяснение природы заболевания нередко бывают трудными, особенно в начальной стадии процесса. У ряда больных то и другое удается установить по дальнейшему течению его. Почти у 20% больных инфекционными артритами неопределенной этиологии (более 600 человек) в хронической и подострой ггадии, поступивших за последние 10 лет для лечения в Центральный институт курортологии (Москва), инфекционный характер страдания суставов был установлен лишь по дальнейшему течению процесса, который вначале рассматривался как ревматический. Заболевание началось почти у половины больных (49%) в возрасте 31—35 лет. Ему предшествовала ангина у 42% больных, грипп — у 22%, холецистит — у 7%, пиелит — у 3%, охлаждение — у 18%. У большого числа больных наряду с охлаждением выявлен тот или другой очаг хронической инфекции. У 8% не удаюсь установить причины заболевания.
При попытках выяснить причины, так или иначе повлиявшие на центральную нервную систему, у 42% больных было, установлено перенапряжение нервной системы, вызванное условиями работы, пребыванием на фронте, неполадками в личной жизни и т. п. У 33% больных удалось зыяснить роль таких факторов, которые оказывают неблагоприятное злияние на органы движения и опоры, например охлаждения (не только как ведущий, но и как сопутствующий фактор). Однако чаще можно было отметить сочетание ряда факторов, как, например, инфекции, охлаждения, перенапряжения центральной нервной системы (психическая гравма, неполадки в быту, на работе и т. п.). Это дает основание допустить, что сочетание факторов, ослабляющих центральную нервную систему возможно, первично поражающих ее, и ее регулирующее влияние на функцию вегетативной нервной системы, а также воздействующих непосредственно на органы движения и опоры, играет важную роль в патогенезе указанных заболеваний.
Один из крупных зарубежных артрологов Комрое (В. Comroe) полагает, что этиологическими моментами ревматоидных артритов могут быть: 1) очаговая инфекция; 2) микробная инфекция; 3) вирусная инфекция; 4) неврогенные факторы; 5) гиповитаминоз; 6) нарушения обмена; 1) эндокринные расстройства; 8) циркуляторные расстройства; 9) травмы; 10) пищевая аллергия. Из указанных моментов в патогенезе инфекционных заболеваний суставов ведущую роль играет микробная инфекция, которая может сочетаться с одной или с несколькими из перечисленных вредностей.
В клиническом течении процесса в суставах у находившихся под нашим габлюдением больных можно было отметить различные переходы от малого изменения суставов с преобладанием артралгий, выпотов, бурситов, тендовагинитов (73%) до стойких изменений в отдельных или нескольких суставах, сопровождавшихся болями, деформацией или анкилозом и т. п. (у 27%) в зависимости от стадии и фаз процесса. У одних больных процесс развивался медленно (63%), у других — быстро (37%); у одних — с частыми обострениями (27%), а у других — с более редкими (73%).
Можно было отметить чрезвычайное различие в течении одной и той же формы заболевания у разных людей. У ряда больных, у которых в прошлом суставы подвергались воздействию болезнетворного фактора, ближайшие этиологические моменты теряли свою значимость для повторных приступов артритов; в одинаковой мере они могли быть вызваны процессом в миндалинах, кишечнике, эндокринной системе или микротравмой. Это свидетельствует о том, что у больных инфекционными полиартритами главную роль играет реактивность организма, обусловленная состоянием нервной системы, обменных процессов, кровообращения и т. д. Однако нельзя исключить у больных инфекционными полиартритами неопределенной этиологии значения инфекции (преимущественно хронические септические очаги).
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались явления миокардиодистрофии, кардиосклероза (часто возрастные изменения), недостаточность митрального клапана (8%), недостаточность и сужение его левого венозного отверстия (2%). Наличие изменений сердечно-сосудистой системы, характерных для ревматического процесса при выраженных изменениях в суставах и костях, дает основание считать, что поражения сердца характера порока встречаются при инфекционных артритах. Вопрос этот подлежит еще дальнейшему изучению в целях выяснения патогенеза инфекционного артрита.
Изменения желез внутренней секреции — дисфункция щитовидной железы — наблюдались у 14% больных (чаще гипотиреоз), отмечено также нарушение функции половых желез (гипофункция). Поражение нервной системы у больных инфекционными полиартритами выражалось в сосудистых изменениях. Последние проявлялись в синюшности кистей и стоп, в пятнах гиперемии на ладонях, асимметрии сосудистого тонуса и кровяного давления, которые определялись методом осциллографии, в нарушении функции потоотделения — влажные стопы и ладони и более распространенные участки (голени, бедра, туловище).
Реже отмечалось отсутствие потоотделения, изменение пиломоторных реакций как в сторону их усиления, так и в сторону исчезновения, изменения кожи, заключавшиеся в утолщении и огрубении ее или в атрофии ее на ладонях, нарушение пигментации кожи, чаще в появлении депигмен-тированных участков, ломкость, исчерченность, а иногда и уплотнение ногтей. У большого числа (33%) больных сравнительно рано появилось похудание мышц отдельных конечностей (верхних и нижних) и туловища. Все это было связано с изменениями вегетативной нервной системы, в частности с функциональными изменениями или органическими поражениями узлов симпатического пограничного ствола.
Похудание мышц, не имеющее дегенеративного характера, по данным ряда авторов, является рефлекторным (А. Л. Корнилов, Н. А. Вельяминов, Л. О. Даркшевич, Н. С. Четвериков и др.). Похудание мышц при артритах и рефлекторные контрактуры, как показали исследования ряда авторов и наши в клинике Центрального института курортологии, по-видимому, связаны с функциональными или органическими поражениями периферических отделов вегетативной нервной системы — узлов пограничного симпатического ствола. Поражение узлов пограничного симпатического ствола (Б. Н. Могильницкий, Н. С. Четвериков, А. И. Абрикосов и др.) часто наблюдается после гриппа, ангины, воспаления легких и других инфекций. Указанные инфекции нередки в анамнезе больных инфекционными полиартритами и артритами, и не исключена возможность, что ими и обусловливается поражение пограничного ствола.
В клинической картине больных с инфекционными полиартритами наблюдались также симптомы нарушения психических функций, что сказывалось у одних в повышенных эмоциях (преобладание процессов возбуждения), а у других — в явлениях заторможенности психических реакций (преобладание процессов торможения). Это свидетельствует о том, что в патогенезе указанных заболеваний корковые механизмы играют большую роль. У больных инфекционными артритами неопределенной этиологии, несмотря на многообразие клинической картины, можно по окончании острых явлений процесса в суставах также схематически условно наметить в зависимости от характера поражения опорно-двигательного аппарата три стадии с соответствующими фазами, в которых они подлежат санаторно-курортному лечению.
Стадия I. Суставы мало изменены; изменения имеют нестойкий характер; превалируют боли, движения вследствие болезненности ограничены; при пальпащш отмечается болезненность по ходу мышц, в местах прикрепления сухожилий и суставных сумок; температура часто субфебрильная, но может быть и нормальной. На рентгенограмме в пораженных суставах изменений не отмечается. Общее состояние больного страдает мало. Функциональная недостаточность суставов в пределах I степени (ФН-0—I).
Стадия II. Фаза 1-я. В этой фазе клинического течения острый процесс в суставах имеет затяжное течение; температура нормальная; РОЭ ускорена. Процесс в суставах не прогрессирует. На рентгенограмме костных изменений нет или наблюдается остеопороз в кости вблизи пораженных суставов. Функциональная недостаточность в пределах I и II степени (ФН-1—II).
Фаза 2-я. В этой фазе острый процесс в суставах затихает; небольшой выпот держится. Температура часто субфебрильная. Движения в суставах болезненны и ограничены; РОЭ ускорена. Рентгенографически часто наблюдается остеопороз, сужение суставной щели. Функциональная недостаточность в пределах I и II степени (ФН-1—II).
Фаза 3-я. В этой фазе процесс в суставах имеет затяжное течение с частыми обострениями; суставы деформированы, слизистые сумки воспалены (бурситы), похудание мышц ясно выражено. Температура обычно субфебрильная; РОЭ ускорена. Рентгенографически наблюдается обычно сужение суставной щели, а также изменение костно-хрящевой ткани. Функциональная недостаточность II степени (ФН-П).
Стадия III. Стойкие изменения в отдельных или нескольких суставах, сопровождающиеся болями и обезображиванием или анкилозом. Похудание мышц конечностей ярко выражено, кожа над суставами истончена. Расстройства пигментации, повышенная потливость ладоней и стоп, ломкость ногтей. Движения в суставах резко ограничены и болезненны. Общее состояние: выраженная слабость, часто субфебрильная температура. Вторичное малокровие. На рентгенограмме: сужение суставной щели, разрастание и дефекты (экзостозы и узуры) костной ткани, подвывихи, фиброзные или костные срастания концов костей, образующих сустав, и т. п. Функциональная недостаточность II степени или в пределах II и III степени (ФН-П, ФН-11—III).
В клинической картине могут наблюдаться различные переходные формы. В одних случаях преобладает процесс эксудативный, в других — пролиферативный. Процесс может развиваться медленно или быстро, с более частыми или с более редкими обострениями, и остановиться в любой стадии. Все это зависит от реактивной способности организма, его сопротивляемости и т. п.
При назначении лечения на курорте необходимо учитывать стадию процесса. У больных с процессом в суставах в I стадии после недавно перенесенного приступа или обострения без выраженных изменений суставов, если инфекционный артрит точно дифференцирован от ревматического, может быть с успехом применено лечение грязью, нафталаном на
курорте и вне его. При наличии же у больных в этой стадии некоторых явлений со стороны сердца или периферических сосудов рекомендуется вместо грязевого курорта использовать сероводородный. При выраженных болях в суставах, нарушениях обменных процессов (пуринового), дисфункции щитовидной железы с хорошим эффектом могут быть использованы радиоактивные курорты и их термально-радоновые ванны (Г. В. Цитланадзе и др.). При соответствующих показаниях могут быть использованы и климатические курорты — морские ванны, морские купания, гелиотерапия, аэротерапия, т. е. комплекс климатического курорта.
Таким образом, лечащий врач имеет широкие возможности использовать для лечения больных инфекционными артритами с процессом в суставах в I стадии грязевые, бальнеологические и климатические курорты. К сожалению, больным с процессом в суставах в I стадии до последнего времени уделялось меньше внимания до сравнению с больными с процессом во II и III стадии. В настоящее время, когда профилактическое направление приобретает в советской медицине все большее и большее значение, больным с заболеваниями суставов в I стадии необходимо уделять больше внимания.
Санаторно-курортное лечение у больных инфекционными артритами с процессом в суставах во II стадии и с изменениями в них с различным клиническим течением — вялым, затяжным у одних, прогрессирующим у других, преимущественным поражением периартикулярной ткани у третьих— следует проводить в зависимости от общего состояния, состояния сердечно-сосудистой, нервной систем и местного процесса в суставах. При поражении преимущественно периартикулярной ткани, при вяло текущем процессе в суставах, общем удовлетворительном состоянии наиболее показано грязелечение. Может быть использован и нафталан. При склонности процесса в суставах к обострениям, прогрессированию наиболее показаны сероводородные ванны со средней концентрацией сероводорода. С успехом могут быть использованы радиоактивные воды, особенно при нарушении обменных процессов, болевом симптоме, склонности к интеркуррентным заболеваниям, обострению и т. п. При пониженном питании, истощении не следует забывать о роли и значении климатического лечения.
Использование санаторно-курортного лечения сложно и трудно у больных инфекционными артритами с процессом в суставах III стадии, с наличием контрактур, девиаций, анкилозов в отдельных или нескольких суставах, с общим истощением и похуданием мышц. Курортное лечение таких больных требует большой осторожности. Обычно в этой стадии грязелечение мало успешно; с лучшим результатом могут быть использованы сероводородные воды со слабой или средней концентрацией сероводорода, а также термально-радоновые ванны, термально-азотные ванны (Нальчик, Кульдур). Своевременное использование климатического фактора как общеукрепляющего мероприятия для повышения сопротивляемости организма, изменения его реактивности нередко может помочь врачу в его борьбе с патологическим процессом и в восстановлении здоровья у больных инфекционными артритами.
Однако следует подчеркнуть, что курортные факторы — лечебные грязи, нафталан, сероводородные, радоновые и термальные воды — у ряда больных не дают эффекта. Это объясняется в известной мере тем, что процесс у больных полиартритами заключается не только в местных патологических изменениях суставов, а связан с изменениями во всем организме, с изменениями функций ряда систем и реактивности организма, обусловленными нарушениями в нервной системе.
Эффективность воздействия на организм больного во многом зависит от функционального состояния коры головного мозга. По данным отдельных авторов, ухудшение вместо улучшения от грязелечения наблюдалось у больных (полиартритами) неуравновешенных, раздражительных, со слабым тормозным процессом. Дальнейшие наблюдения и исследования в этом направлении должны дать более конкретные показания для применения курортных факторов в зависимости от функционального состояния коры головного мозга.
Однако безуспешность лечения зависит и от недооценки состояния отдельных систем и органов, сопутствующих заболеваний. Вряд ли удастся получить соответствующий результат у больного инфекционным полиартритом при наличии страдания желудочно-кишечного тракта, применяя только грязевое лечение и сероводородные ванны. В этих случаях должное воздействие на процесс в суставах могут оказать питьевые минеральные воды и грязелечение наряду с соответствующей диетой.
В настоящее время наряду с курортными факторами для лечения инфекционных полиартритов в подострой и хронической стадиях предложены вещества, содержащие белок, серу (инъекции), а также препараты йода, сульфамидные препараты, воднорастворимые соли золота, ауто-вакцина и гемотрансфузия. Казалось бы, что антибиотики, столь широко и успешно применяемые при ряде инфекционных заболеваний, окажут и на больных инфекционными полиартритами неопределенной этиологии благоприятное влияние, но это не оправдалось.
Не оправдались надежды, возлагаемые на кортизон и адренокортикотропный гормон (АКТГ), — эффективность его при поражении костной ткани небольшая. Отдельные авторы, полагая, что причиной инфекционных артритов является туберкулезная интоксикация, рекомендовали лечение тибоном и др. Каждое из предложенных средств, имея свои положительные стороны, не обеспечивает полного успеха, так как не оказывает влияния на важнейший измененный механизм, обусловивший сложнейшие расстройства организма. Это диктует необходимость лечения больных комплексным методом.
Все это заставило наметить ряд лечебных вариантов-комплексов для терапии больных инфекционными полиартритами: грязе-бальнеофакторы, медикаменты, физиотерапию, лечебную физическую культуру — ортопедические мероприятия, массаж, диетическое питание; в зависимости от стадии и фазы заболевания показаны следующие лечебные комплексы.
1. Курортный комплекс. Для лечения больного преимущественно используются курортные факторы — грязь, нафталан, азотные, радоновые, термальные ванны в сочетании с лечебной физической культурой. Одновременно проводится лечение очага поражения. Питание рациональное, богатое витаминами. Обычный срок лечения — 30 дней — может полностью обеспечить его выполнение.
2. Курортно-физиотерапевтический комплекс. Наряду с курортными факторами и лечебной физической культурой используются массаж и физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, коротковолновая диатермия, гальванический воротник с бромом и др.). В зависимости от состояния больного физиотерапия должна предшествовать лечению курортными факторами или чередоваться с последними в разные дни.
3. Курортно-физио-лекарственный комплекс. Наряду с курортными факторами и физиотерапевтическими процедурами применяются салицилаты, бутадион, сульфамиды, антибиотики, гормоны (кортизон, адренокортикотропный гормон и др.), а также ортопедические и хирургические мероприятия. Первый лечебный комплекс показан для лечения больных инфекционными полиартритами, у которых имеются небольшие остаточные явления в суставах, мало ограничивающие их функцию, при сравнительно удовлетворительном общем состоянии.
У больных с инфекционными полиартритами применение в указанном комплексе сероводородных ванн оказалось эффективным при вялом течении процесса в суставах и с разной степенью нарушения их функций. При выраженном болевом симптоме благоприятные результаты дают радоновые ванны, нафталан, а также грязи невысоких температур при выраженных изменениях в отдельных суставах. Благоприятный эффект указанного комплекса наблюдался чаще у больных с изменениями функционального состояния центральной нервной системы и ее высшего отдела — коры головного мозга, с нарушениями взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, с преобладанием последнего.
Второй лечебный комплекс, в котором наряду с грязью, сероводородными, радоновыми и другими ваннами используются физиотерапия, в частности гальванический воротник с бромом, электрическое поле УВЧ и др., эффективен у больных с инфекционными полиартритами при наличии остаточных явлений воспалительного процесса в суставах, с выраженными ограничениями их функций.
Сероводородные ванны в сочетании с гальваническими воротниками с бромом дают благоприятный эффект у больных с изменениями функционального состояния центральной нервной системы, с нарушениями взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, с преобладанием, по-видимому, очага застойного возбуждения. При поражении симпатических узлов пограничного ствола эффективным оказалось сочетание ванн с электрическим полем УВЧ продольно на позвоночник для воздействия на узлы симпатического пограничного ствола. При наличии местного очага эффективно сочетание ванн с ионофорезом пенициллина на суставы или на позвоночник. Срок лечения в 30 дней недостаточен, и больным в этой стадии (III) необходимо его продлить до 45 дней.
Третий лечебный комплекс показан преимущественно больным инфекционными полиартритами деформирующими, прогрессирующими с выраженными нарушениями функций суставов и со склонностью процесса в суставах к обострениям. В этой стадии процесса лечебный комплекс должен применяться осторожно и этапно. На 1-м этапе лечения используются медикаменты, органопрепараты, особенно при обострении, проводится лечение выявленного очага, применяются соляно-хвойные ванны. На 2-м этапе используются курортные факторы в сочетании с физиотерапией, лечебной физической культурой ортопедическим вмешательством.
1. Режим индивидуальный.
2. Медикаментозное лечение: салицилаты, сульфаниламиды, бутадион, антибиотики, гормоны (адренокортикотропный гормон, кортизон) и др.; витамины С и В1.
3. Лечение очага.
4. Физиотерапия:
а) ультрафиолетовое облучение эритемными дозами сегментарно и местно (при явлениях фибромиозита, воспалительных явлениях в суставах и др.);
б) ионизация хлористым кальцием местно и продольно на позвоночник (при явлениях трунцита, торпидном течении процесса в суставах и др.);
в) электрическое поле УВЧ продольно на позвоночник (при явлениях трунцита, похудания мышц и других трофических явлениях).
5. Теплые морские ванны (или соляно-хвойные) через день, температура 36—37°, продолжительность 8—15 минут, количество 4—6.
Этап 2-й. Использование курортных факторов
1. Сероводородные ванны средней концентрации:
а) вначале местно в виде 2- или 4-камерных ванн; температура 36—37°; продолжительность 6—15 минут;
б) в дальнейшем общие ванны средней концентрации; температура 36—37°; продолжительность 5—10 минут; общее количество 8—10; частота процедур индивидуальная.
5. Ортопедическое вмешательство при стойких выраженных изменениях в суставах: до бальнеолечения, наряду с ним или по окончании.
6. Питание, богатое витаминами.
Больным в III стадии при пониженном питании, при склонности процесса к обострениям показано лечение на климатическом курорте или в санатории общего типа по месту жительства. Перечисленные лечебные мероприятия, в том числе и курортные факторы, являются лишь схемой и используются в каждом отдельном случае в зависимости от имеющихся показаний.
Многопрофильная клиника «Герцлия Медикал Центр», расположенная неподалеку от Тель-Авива на побережье Средиземного моря, по праву является одной из лучших больниц Израиля, принимающей на лечение пациентов со всего мира. Читать полностью >>
Онкологическая клиника «Бад Триссль» была одним из первых медучреждений Германии, занимающихся лечением онкобольных. Здесь пациентам оказывается максимально эффективная помощь. Читать полностью >>
Клиника «Пираварт» - одна из крупнейших клиник Австрии, чьей специализией является восстановление здоровья после заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В клинике используют уникальные методы. Читать полностью >>
Баден-Баден является одним из самых знаменитых бальнеологических курортов Германии. Уникальность этого курорта заключается в том целебном и омолаживающем
эффекте, которым характеризуются воды его источников. Читать полностью >>
Лечение на Мертвом море является уникальным видом терапии, который невозможно получить больше ни в одном уголке мира. Здесь излечивают нервные болезни,
импотенцию, бесплодие, заболевания суставов и др. Читать полностью >>
Курорт Карловы Вары один из наиболее известных курортов Чехии. Здесь уже многие годы отдыхают и проходят лечение люди, имеющие проблемы с желудочно-кишечным трактом, опорно-двигательным аппаратом и пр. Читать полностью >>
Санаторий «Мисхор» один из самых известных и крупнейших в Крыму. В нем могут отдыхать и принимать лечение до 2000 человек одновременно. Санаторий находится в 15 км от центра города Ялта, рядом с берегом моря. Читать полностью >>
Санаторий «Императорский» находится в центре чешского города-курорта Теплице. Здание здравницы - одно из самых красивых в городе. Пройти курс
лечения термальными водами сюда ежегодно приезжают тысячи гостей. Читать полностью >>
Оздоровительный комплекс «Рогнер Бад Блюмау» находится на юго-востоке Австрии. Комплекс предлагает комфортабельные условия проживания и располагает
серьезной лечебной базой. Это идеальное место для релаксации. Читать полностью >>
ЛЕЧЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Выбор клиники
Организация лечения
Авиаперелет
Страхование
Стоимость лечения
Справки и документы
Ответственность
Австрия
Беларусь
Болгария
Бразилия
Великобритания
Венгрия
Германия
Греция
Израиль
Индия
Испания
Италия
Казахстан
Канада
Кипр
Китай
Куба
Латвия
Литва
Польша
Сербия
Сингапур
США
Таиланд
Турция
Украина
Финляндия
Франция
Черногория
Чехия
Швейцария
Эстония
Южная Корея
Япония
Египет
Иордания
Крым
Румыния
Словакия
Словения
Хорватия
